胰腺癌根治術聯合門靜脈切除治療門靜脈受累胰腺癌的近期療效及遠期預后分析

姚 波，謝 亮，張光全

近年來，隨著人們生活習慣及生活環境的不斷變化，我國消化系統疾病種類及患者逐漸增多，其中惡性腫瘤是人們極為重視的類型之一[1]。根據消化系統包含的不同器官及部位，可有多種表現類型，其中胰腺癌是消化系統中較常見和較嚴重的惡性腫瘤[2-3]。分析以往大量臨床病例資料可知，胰腺癌起病隱匿、疾病病理生理過程行為特殊和缺乏臨床特異性表現，待相關臨床癥狀出現予以確診時大多已至中晚期，故此類患者常錯失治療時機，導致較差的預后效果[4]。且有大量臨床研究顯示，隨著病情的進展，腫瘤的不斷生長及侵襲，可導致胰腺癌患者門靜脈受累，而以往臨床均認為一旦出現門靜脈受累則不該接受手術治療，導致多數患者失去較好的根治機會，使其預后較差[5-6]。隨著研究的不斷深入及對絕大多數患者的仔細分析可知，當胰腺癌患者門靜脈系統受累時，在患者機體允許的情況下可行手術切除治療，且其臨床療效和遠期預后效果尚可，但具體方案以及與預后的相關性尚未完全闡述清楚[7-8]。本研究通過回顧性分析134例門靜脈受累胰腺癌患者的臨床及隨訪資料，旨在探討胰腺癌根治術聯合門靜脈切除治療的近期效果及遠期預后。現報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 ①納入標準：均符合2007年世界衛生組織關于胰腺癌明確診斷標準[9]；均經相關臨床及病理學檢查確診；均被證實存在門靜脈受累；本研究經醫院倫理委員會批準；所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。②排除標準：存在原發性嚴重心、腦、肺、腎等重要器官疾病者；除胰腺癌外存在其他惡性腫瘤者；存在手術禁忌證者；臨床及隨訪資料不完整者。

1.2臨床資料 選擇2011年5月—2016年12月我院收治門靜脈受累胰腺癌患者134例，男86例，女48例，年齡38～85(62.58±10.48)歲，腫瘤直徑1～6(2.86±0.64)cm，病程1～6(4.64±1.30)年，病理分型：冠狀癌36例，鱗狀細胞癌20例和黏液癌78例。按手術方法分為觀察組82例和對照組52例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、病程、體重指數及病理類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組胰腺癌患者臨床資料比較

1.3手術方法 對照組在胰腺癌常規治療基礎上予以姑息性旁路手術治療，觀察組在胰腺癌常規治療基礎上予以胰腺癌根治術聯合門靜脈切除手術治療。姑息性旁路手術：主要通過膽總管或膽囊空腸Rouxen-Y吻合，以及胃空腸吻合，以解除無法切除胰腺癌引起的膽道梗阻與消化道梗阻。胰腺癌根治術：將胃部、肝總管、胰腺、空腸等部位切斷，然后將游離的部分取出，將大網膜及膽囊切除，同時將胰腺上的淋巴結理順，并將胰腺下緣腸系膜上靜脈及門靜脈進行充分剝離，在確保腫瘤清理干凈的前提下，盡量將受累的血管縮小范圍，并采用止血夾將血管阻斷，將受到腫瘤侵襲的血管與其他切除標本一并取出。所有患者進行門靜脈間或門靜脈與腸系膜上靜脈斷端吻合。患者進行血管重建時采用肝素生理鹽水對吻合口進行沖洗，在血管吻合前期血流尚未恢復前控制輸液、輸血的速度，并暫時松開腸系膜上靜脈的止血鉗，將血管中凝固的血塊放出，門靜脈阻斷時間控制在20～45 min。

1.4觀察指標 記錄兩組的手術情況、近期臨床療效及遠期預后生存情況。手術情況包括手術時間、術中出血量、輸血率、門靜脈阻斷時間以及術后并發癥發生情況。術后3個月時觀察兩組的近期臨床療效。所有患者出院后均隨訪5年，隨訪截止時間為患者死亡或2016年12月30日，觀察兩組的總生存率和無復發生存率。

1.5療效判定標準 臨床效果根據國際標準判定：完全緩解為治療結束后患者所有腫瘤病灶均完全消失，且消失時間>1個月；部分緩解為患者治療結束后其腫瘤病灶較前縮小≥50%，且時間>1個月；無變化為經治療后腫瘤病灶較前增大≤25%或減少<50%；疾病進展為經治療后有1個或多個病變增大>25%或出現新病變[10]。臨床總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。

2 結果

2.1手術情況 兩組的手術時間及輸血率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術中出血量和門靜脈阻斷時間多于或長于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組胰腺癌患者手術情況比較

2.2近期臨床效果 觀察組術后總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組胰腺癌患者術后近期臨床效果比較[例(%)]

2.3術后并發癥 兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組胰腺癌患者術后并發癥發生情況 [例(%)]

2.4遠期預后生存情況 觀察組術后1年總生存率和無復發生存率均高于對照組(P<0.01)，但兩組術后3年和5年總生存率和無復發生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組胰腺癌患者遠期預后生存率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著經濟的不斷進步和發展，人們對生活質量和健康水平的要求也逐漸提高，而相關惡性腫瘤也成為臨床醫生重視的問題[11]。根據以往臨床病例資料可知，胰腺癌屬于消化系統中較常見的惡性腫瘤，對患者身體健康和生活質量均存在嚴重的負面影響，故及時確診并采取安全有效的治療方案是提高患者生存率和生活質量的關鍵[12-13]。目前，臨床對于胰腺癌的首選有效治療方案為手術治療[14]。但有研究認為，當胰腺癌累及門靜脈時，則提示已出現遠處轉移，其次門靜脈受累手術中門靜脈的阻斷可影響肝臟功能，故認為該類患者不可選擇手術治療方案，從而導致大量患者錯失最佳治療時機，嚴重影響其預后情況[15-16]。

隨著醫學技術的不斷進步及臨床研究的不斷深入，近年曾有國內外研究報道，門靜脈受累并不是胰腺癌患者手術治療的絕對禁忌證，在胰腺癌根治術聯合門靜脈切除治療的過程中，其門靜脈阻斷時間≤30 min是安全的，在手術過程中若需要延長時間可采取轉流措施或切斷腸系膜動脈[17-18]。也有文獻報道，經胰腺癌根治術聯合門靜脈切除的患者中，即使手術過程中門靜脈阻斷時間>1 h，且未采取任何措施，術后也未出現任何并發癥[19]。提示對于門靜脈受累的胰腺癌患者在機體允許的情況下可酌情采取手術治療。本研究結果顯示，兩組手術時間及輸血率比較差異無統計學意義，但觀察組術中出血量和門靜脈阻斷時間多于或長于對照組，臨床總有效率高于對照組，但兩組均未發生腹腔感染，提示胰腺癌根治術聯合門靜脈切除治療胰腺癌效果較好且安全性較高。本研究結果還顯示，兩組術后3年和5年的總生存率和無復發生存率比較差異無統計學意義，但觀察組術后1年總生存率和無復發生存率高于對照組。

分析以往資料認為，與門靜脈比較，患者機體的自體靜脈直徑較小，故在術后常可發生一系列腸道癥狀而影響患者的臨床康復。另一方面，當門靜脈阻斷后獲取自體血管可使手術時間進一步延長，從而導致下肢因血流供應不足發生水腫等[20]，而本研究對缺失的門靜脈段采用GoreTex人造血管間置，從而避免上述情況的出現。

綜上所述，胰腺癌根治術聯合門靜脈切除可明顯提高門靜脈受累胰腺癌患者的近期臨床效果和遠期生存率，且具有一定的安全性，可作為臨床治療的首選方案。但本研究所選樣本含量過小及研究時間過短，對于胰腺癌遠期預后是否受其他因素影響尚未明確，可加大樣本含量和延長研究時間進一步深入研究。