纈沙坦聯合美托洛爾對擴張型心肌病患者左心室重構及心功能的影響

李 進，陳冬麗，何興兵

擴張型心肌病是一種以心室擴張、心律失常、進行性心力衰竭、血栓栓塞及猝死為主要臨床表現的綜合征[1]。近年來，擴張型心肌病發病率有逐年上升的趨勢，一旦發病患者可呈進行性發展，5年內死亡率較高，預后效果不佳，嚴重威脅患者生命健康及生活質量，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。隨著臨床對心肌重構及神經內分泌機制的不斷認識，拮抗過度激活神經內分泌系統的藥物成為治療擴張型心肌病的必然[3]。纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可改善內皮功能，逆轉血管重構，達到治療心力衰竭的作用[4]。美托洛爾是一種β受體阻滯劑，可選擇性阻斷β1受體，具有心臟和神經保護、抗氧化、抗心律失常等作用，在高血壓、心力衰竭等心血管疾病治療中取得一定成效[5]。本研究將兩種藥物聯合用于治療擴張型心肌病患者，觀察其對患者心室重構及心功能的療效，旨在為擴張型心肌病的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年10月—2017年12月我院收治的134例擴張型心肌病患者作為研究對象。①納入標準：符合《中國心肌病診斷與治療意見》中關于擴張型心肌病的診斷標準[6]；年齡18～65歲；紐約心臟病學會(NYHA)心功能評級[7]：Ⅱ～Ⅲ級；本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情且同意。②排除標準：合并嚴重呼吸、消化、內分泌、血液系統疾病者；嚴重肝腎功能障礙者；合并精神系統疾病及認知功能障礙者；妊娠及哺乳期婦女；對本研究藥物過敏者。按照治療藥物的不同將患者分為觀察組74例和對照組60例。其中觀察組男42例，女32例；年齡33～58(45.16±8.22)歲；NYHA心功能評級：Ⅱ級33例，Ⅲ級41例。對照組男39例，女21例；年齡35～61(46.01±9.02)歲；NYHA心功能評級：Ⅱ級25例，Ⅲ級35例。兩組的性別、年齡和NYHA心功能評級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者視病情給予利尿、強心、擴張血管等常規抗心力衰竭及抗心律失常治療，對照組在此基礎上給予美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：H32025391)治療，用法：先給予美托洛爾6.25 mg口服，2/d，如患者無心力衰竭加重癥狀，每2周上調劑量，劑量加倍，直至最大耐受劑量或推薦靶劑量。觀察組在對照組基礎上聯合纈沙坦(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字：H20050508)治療，用法：先給予纈沙坦40 mg/d口服，如無不良反應，2周后可增加劑量至80 mg/d，最大劑量160 mg/d。兩組均連續治療12周。

1.3觀察指標 ①所有患者采用西門子彩色多普勒超聲診斷儀進行心臟超聲檢查，于治療前及治療4、12周時測量左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)，采用改良辛普森法測量校正后的左心室舒張末期容積指數(LVEDVI)[8]，每一個心功能指標均取3次測量的平均值。②所有患者于治療前及治療4、12周時采集清晨空腹肘靜脈血，采用化學發光免疫分析法測定血漿腦鈉肽(BNP)濃度，試劑盒由上海心語生物科技有限公司提供，實驗操作嚴格按試劑盒說明書進行。③觀察并記錄兩組治療過程中的不良反應。

1.4療效評價 根據患者臨床癥狀及心功能指標進行療效評定[9]，①顯效：臨床癥狀及體征顯著改善，室性期前收縮減少90%以上，心功能評級改善2級及以上；②有效：臨床癥狀有所好轉，室性期前收縮減少50%～90%，心功能評級改善1級；③無效：臨床癥狀無好轉或加重，室性期前收縮減少不足50%，心功能評級改善不足1級。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組擴張型心肌病患者的臨床療效比較[例]

2.2心臟超聲心動圖指標比較 治療前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD和LVEDVI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4周和12周，觀察組LVEF高于治療前和對照組，LVESD、LVEDD和LVEDVI低于治療前和對照組(P<0.05)。治療4周和12周，對照組LVEF高于治療前，LVEDVI低于治療前(P<0.05)。治療12周，對照組LVESD低于治療前(P<0.05)。見表2。

2.3血漿BNP水平比較 治療前，兩組血漿BNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周和12周，兩組血漿BNP水平均低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組擴張型心肌病患者治療前后心臟超聲心動圖指標比較

表3 兩組擴張型心肌病患者治療前后血漿腦鈉肽水平比較

2.4不良反應 對照組出現頭暈及血壓偏低2例，觀察組出現頭暈3例。調整纈沙坦及美托洛爾用量后癥狀消失，未給予特殊處理。兩組均未見其他嚴重不良反應。

3 討論

臨床研究表明，初始交感神經興奮增強是擴張型心肌病的重要機制之一，交感神經的過度興奮會引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，諸多內源性神經內分泌及細胞因子激活后加重心肌損傷，引起心功能下降，引發心腔擴張、心室重量增加、間質增生，最終導致心室重構[10]。基于心肌重構與神經內分泌激活機制的不斷認知，拮抗過度激活的神經內分泌系統藥物成為治療擴張型心肌病的新方法。纈沙坦可與血管緊張素Ⅱ 受體結合，抑制血管緊張素的作用及醛固酮的逃逸；同時可間接激活2型受體，起到擴張血管或改善心肌重構的作用。美托洛爾是選擇性β受體阻滯劑，可抑制交感神經興奮，阻斷兒茶酚胺對心肌細胞的損傷；同時抑制RAAS系統的過度活化，減輕心臟負荷；還可減慢心率，減少心肌耗氧量。臨床研究證實，美托洛爾對高血壓、心力衰竭、心肌梗死等心腦血管疾病均有較好的治療效果[11]。

本研究結果顯示，觀察組在治療后心臟超聲相關指標顯著優于對照組，提示聯合用藥對擴張型心肌病左心室重構有較好的治療效果。韓艷華等[12]研究結果顯示，美托洛爾聯合纈沙坦對高血壓左心室重構患者左心室肥厚、左心室舒張功能改善效果顯著優于單一纈沙坦或美托洛爾治療。許哲通等[13]也證實，美托洛爾聯合纈沙坦對左心房結構及功能重塑的效果顯著優于單一美托洛爾治療。本研究與上述研究結果類似。

BNP是一類具有調節血壓、維持水及電解質平衡的內源性激素，也是RAAS系統唯一的天然拮抗劑，具有促進水、鈉排泄及抑制交感神經系統活性的作用。臨床研究證實，在無癥狀心力衰竭階段，血漿BNP水平就明顯升高[14]。也有研究顯示，血漿BNP水平與心力衰竭嚴重程度密切相關，因此臨床上常將其作為心力衰竭的生物學指標，其水平可反應心功能損傷的嚴重程度[15]。本研究結果顯示，觀察組治療后血漿BNP水平低于對照組，提示美托洛爾聯合纈沙坦用藥可顯著改善心功能。與李軍[16]的研究結果一致。本研究中觀察組臨床療效也顯著優于對照組。由于美托洛爾雖具有較好的治療作用，但其負性肌力作用常引起治療初期癥狀惡化現象；而纈沙坦即能抑制神經內分泌系統，又能擴張血管，在改善患者血流動力學狀態和心功能的同時，可保證美托洛爾的安全使用，兩者聯合使用能穩定患者病情，發揮協同效益[17]。

綜上所述，纈沙坦聯合美托洛爾可改善擴張型心肌病患者的心功能，降低血漿BNP水平，較單一美托洛爾治療效果顯著。