術前應用非那雄胺或苯甲酸雌二醇對預防TURP患者術中及術后出血的臨床療效

趙超群，王亞佟，邵林海

良性前列腺增生癥(BPH)是多發于老年男性的一種泌尿系統疾病，隨年齡增長其發病率也隨之增加。經尿道前列腺電切除術(TURP)具有創傷小、恢復快、遠期療效好、并發癥少等優勢，是手術治療BPH的“金標準”[1]。由于前列腺血液供應十分豐富，手術創傷易導致出血，影響視野，術中需反復止血并沖洗，而手術時間過長、電凝止血次數過多、止血不徹底可造成尿道損傷、電切綜合征和術后出血等并發癥，對患者身體健康有不良影響[2]。為減輕TURP術中及術后出血，臨床上多采取術前用藥預防。非那雄胺是5α還原酶抑制劑，不僅能通過激素機制使前列腺體積縮小改善臨床癥狀，還能減少血流、預防術中及術后出血[3]。本研究旨在探討術前應用非那雄胺或苯甲酸雌二醇對預防TURP患者術中及術后出血的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年1月我院行TURP的96例 BPH患者的臨床資料。①納入標準：年齡55～80歲；符合BPH診斷標準[4]；前列腺Ⅱ度增大以上，前列腺體積40～90 ml；符合BPH手術治療指征；術后病理證實均為BPH；經醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。②排除標準：對治療藥物過敏或不能堅持用藥者；合并出血傾向或凝血功能障礙者；合并重要臟器或內分泌疾病者；合并精神疾病或認知功能障礙者；術前服用影響凝血功能藥物者；服用其他治療良性前列腺增生藥物者；合并前列腺炎癥或腫瘤者。根據術前用藥情況將患者分為非那雄胺組、苯甲酸雌二醇組和空白對照組，每組32例。其中非那雄胺組年齡(65.74±8.82)歲，前列腺體積(62.34±7.16)ml，切除前列腺重量(25.86±4.17)g，國際前列腺癥狀(IPSS)評分(25.48±4.89)分，最大尿流率(5.69±1.03)ml/s；苯甲酸雌二醇組年齡(66.81±8.17)歲，前列腺體積(63.19±6.75)ml，切除前列腺重量(24.92±4.06)g，IPSS評分(24.78±4.63)分，最大尿流率(5.46±0.98)ml/s；空白對照組的年齡(65.13±8.41)歲，前列腺體積(63.69±7.02)ml，切除前列腺重量(24.18±4.36)g，IPSS評分(24.89±4.48)分，最大尿流率(5.16±0.93)ml/s。3組的年齡、前列腺體積、切除前列腺重量、IPSS評分和最大尿流率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 非那雄胺組術前予以非那雄胺片(天方藥業有限公司，國藥準字：H20030951)5 mg口服，1/d；苯甲酸雌二醇組術前予以苯甲酸雌二醇注射液(河南科倫藥業有限公司，國藥準字：H41021503)4 mg肌注，1/d；空白對照組術前未給予任何處理。非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組均于術前用藥5 d。3組均由同一資深醫生進行TURP操作，患者行持續硬膜外麻醉，取截石位；使用日本Olympus電切鏡，電切功率100～120 W，電凝功率80～100 W；用5%葡萄糖溶液持續低壓灌洗；置入電切鏡，觀察前列腺增生程度，了解增生側葉與精阜的關系；以側葉增生為主患者從1點或11點處開始切除，以中葉增生為主患者先行5～7點處切除，最后切除精阜旁區。術畢確認排尿通暢，徹底止血；術后放置三腔氣囊尿管持續沖洗。

1.3觀察指標及檢測方法

1.3.1手術指標：記錄3組手術時間、術中沖洗液量、術中出血量、術后沖洗時間、術后沖洗液量、術后出血量等指標。出血量(ml)=沖洗液中的血紅蛋白濃度(g/L)×收集的沖洗液量(ml)/術前血紅蛋白濃度(g/L)。

1.3.2出血情況：出血指數=出血總量(ml)/手術切除前列腺重量(g)，出血強度=出血總量(ml)/手術時間(min)。

1.3.3術后鏡下血尿轉陰情況：記錄3組術后4、5、6周鏡下血尿轉陰率和鏡下血尿轉陰時間。

1.3.4免疫組織化學檢測：術后選取適合的前列腺組織制成標本，經10%福爾馬林固定，作石蠟切片，行CD34、B淋巴細胞瘤-2基因(bcl-2)、增殖細胞核抗原(PCNA)、血管內皮生長因子(VEGF)的免疫組織化學染色。用免疫組織化學SP法檢測前列腺組織微血管密度(MVD)；測定bcl-2、PCNA、VEGF著色陽性細胞面積。

1.3.5不良反應：記錄用藥組不良反應發生情況。

2 結果

2.1手術指標比較 非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組手術時間、術后沖洗時間均短于空白對照組，術中沖洗液量、術中出血量、術后沖洗液量、術后出血量均低于空白對照組(P<0.05)；但非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組良性前列腺增生癥患者手術指標比較

2.2出血指數和出血強度比較 非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組出血指數和出血強度均低于空白對照組(P<0.05)；但非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3術后鏡下血尿轉陰情況比較 非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組術后4、5、6周鏡下血尿轉陰率均高于空白對照組，鏡下血尿轉陰時間短于空白對照組(P<0.05)；但非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4免疫組織化學檢測結果比較 非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組MVD水平均低于空白對照組，bcl-2、PCNA、VEGF陽性細胞面積均小于空白對照組(P<0.05)；但非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 3組良性前列腺增生癥患者出血指數和出血強度比較

表3 3組良性前列腺增生癥患者術后鏡下血尿轉陰情況比較

表4 3組良性前列腺增生癥患者免疫組織化學檢測結果比較

2.5不良反應比較 非那雄胺組出現皮疹3例，不良反應發生率為9.38%，苯甲酸雌二醇組出現皮疹2例、惡心1例、頭痛1例，不良反應發生率為12.50%；兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

BPH主要表現為前列腺癥狀、前列腺組織增生、膀胱出口梗阻，3種癥狀可單獨存在也可交錯在一起，該病的治療原則是減輕、解除梗阻，保護膀胱和腎功能。TURP是治療BPH的“金標準”，但手術造成的術中、術后出血以及止血效果不佳均能導致嚴重并發癥，危害患者生命健康。因此，如何預防和控制TURP手術出血，提高手術安全性是臨床研究的重要課題。

相關研究表明，前列腺的生長發育和良性增生依賴于二氫睪酮(DHT)的激素作用，而非那雄胺作為一種特異性Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，可抑制外周睪酮向DHT轉化，降低血液、前列腺、皮膚等組織中DHT水平，達到抑制前列腺增生、改善梗阻癥狀的效果[5-7]。BPH患者TURP術前應用非那雄胺可使增生的前列腺體積縮小，組織血流減少，因而手術出血明顯減少，手術時間縮短，圍手術期所需沖洗液也隨之減少[8-9]。本研究結果顯示，非那雄胺組手術時間、術后沖洗時間均短于空白對照組，術中沖洗液量、術中出血量、術后沖洗液量、術后出血量、出血指數、出血強度均低于空白對照組，術后4、5、6周鏡下血尿轉陰率均高于空白對照組，鏡下血尿轉陰時間短于空白對照組。證實術前應用非那雄胺對TURP術中及術后出血有良好的預防效果，但該藥物價格較為昂貴，在基層醫院推廣使用有一定難度。

苯甲酸雌二醇是雌二醇的衍生物，可與細胞膜和胞質內雌激素受體結合，觸發下丘腦-垂體前葉的負反饋調節抑制睪酮合成和分泌，進而降低前列腺、血液等組織內DHT含量[10]。TURP患者術前應用苯甲酸雌二醇可減少前列腺組織血流量，使腺體內充血減少、水腫減輕，腺體縮小變硬使得手術時間明顯縮短，且術中出血明顯減少[11]。本研究中，苯甲酸雌二醇組術中術后出血量、出血強度、出血指數均顯著低于空白對照組，術后4、5、6周鏡下血尿轉陰情況均優于空白對照組，證實了苯甲酸雌二醇確有減少TURP手術出血量的效果。而本研究發現非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組上述指標比較無顯著差異，也無嚴重并發癥發生，說明苯甲酸雌二醇與非那雄胺有等效的預防TURP手術出血效果。由于該藥物價格低廉，更適宜在基層醫院推廣應用。

bcl-2是代表性抑制凋亡基因，PCNA存在于正常增殖細胞中，其陽性表達減少說明前列腺增長被抑制，提示預后良好[12-13]。CD34可與微血管內皮細胞結合，促進內皮分裂和血管生長，在新生血管中表達更明顯，檢測其表達可準確反映MVD水平，而VEGF是血管形成所必需的生長因子[14-15]，兩者水平降低提示血管生成被抑制。本研究結果顯示，非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組MVD水平均低于空白對照組，bcl-2、PCNA、VEGF陽性細胞面積均小于空白對照組，但非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組比較差異均無統計學意義。提示非那雄胺和苯甲酸雌二醇能夠減少前列腺組織微血管的生成，對TURP術中及術后出血有較好的預防效果。本研究還發現，非那雄胺組和苯甲酸雌二醇組不良反應發生率比較無差異，表明兩種藥物的安全性均較高。

綜上所述，術前應用非那雄胺或苯甲酸雌二醇均可有效減少TURP患者術中及術后出血量，促進術后血尿轉陰，抑制前列腺組織微血管生成。且兩種藥物預防手術出血的效果相當，不良反應較輕微。