后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術治療老年患者AndersonⅡ型齒狀突骨折

王勇

(武漢科技大學醫學院 武漢科技大學附屬天佑醫院,湖北 武漢 430064)

李鯤

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市普愛醫院,湖北 武漢 430030)

頸椎齒狀突骨折是樞椎齒狀突骨折最為常見的類型，大多發生者為高齡患者。根據Anderson分型以及Grauer改良的Anderson-D’Alonzo分型可將齒狀突骨折分為多種類型，AndersonⅡ型齒狀突骨折在老年中比較常見，大多數老年AndersonⅡ型齒狀突骨折是由于跌倒、摔傷的輕微外傷所引起，其主要的受傷機制則是由于患者受傷時頸項部過度后伸引起[1]。老年齒狀突骨折患者若不及時采用手術診療措施，而僅僅采取保守治療，不僅會加大齒狀突骨折后骨折處的不愈合率，還可能會因寰樞椎的不穩定性引發多種并發癥，嚴重影響老年患者的生活質量水平[2]。所以，醫學研究者認為老年齒狀突骨折患者必須采用相關手術進行診治，但目前臨床上對于老年齒狀突骨折的手術方法的選擇存在著較大的爭論[3]。現對我院2016年11月至2017年10月期間收治的AndersonⅡ型齒狀突骨折老年患者16例，采用后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術進行治療，旨在探討最佳治療方法，現將有關情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2016年11月至2017年10月期間收治的AndersonⅡ型齒狀突骨折老年患者16例。16例患者按照ASIA標準頸椎損傷為C級的有3例，D級有6例，E級為7例。患者受傷的原因：車禍受傷有4例，高空墜落的有3例，摔傷的有9例。采用隨機數字表達法分為兩組，每組各8例。研究組患者中男性5例，女性3例，年齡為60～78歲，平均年齡為(69.3±1.2)歲；對照組組患者中男性5例，女性3例，年齡為61～79歲，平均年齡為(69.5±1.6)歲。兩組患者的一般資料有可比性(P>0.05)，均知情同意本研究，并經過醫院倫理委員會批準。納入標準：①根據Anderson分型情況，選取診斷為AndersonⅡ型齒狀突骨折的患者；②患者存在不同程度的頸椎疼痛、麻木和僵硬感；③通過張口位頸椎正位和側位x線片、CT檢查明確患者骨折局部解剖的結構受到破壞或者頸髓受壓變性等情況；④患者自愿接受本次研究治療[4]。排除標準：①根據Anderson分型情況，患者非AndersonⅡ型齒狀突骨折；②患者不愿意接受本次研究治療。

1.2 方法

在進行手術之前，患者均要根據要求嚴格臥床，在平臥時進行枕頜帶的牽引，牽引的重量根據患者的自身情況而定，一直持續到進行手術前。對于存在寰樞椎脫位的患者，不能強求此類患者完全復位，只要求枕頜帶牽引良好[5]。

所有患者均進行后路雙側椎弓根螺釘固定技術，研究組則在后路椎弓根螺釘內固定的基礎上聯合髂骨植骨術進行治療。患者均進行全身麻醉處理，在脊柱手術臺上首先以仰臥臥的姿勢行手術，在患者左側的髂棘處用消毒鋪巾進行處理，在髂棘處做5cm的切口后進行剝離，使左側的髂骨充分顯露出來，并選取適當適當的大小的骨塊留著備用[6]。在患者的傷口位置留置恰當的引流管，并進行縫合。患者以仰臥位的姿勢仰臥在手術臺上，在進行頸部拉伸、牽引后使患者頸部處于中立位，且保持不動。從頸部的正中位沿著枕外隆凸的方向做大約8～10cm的切口，并將皮膚、筋膜和韌帶依次切開，然后向遠端擴大筋膜的切口，直至第3頸椎棘突位置，并繼續向深處繼續擴大，到達枕外隆凸位置，對椎旁肌分離時要注意力度，小心進行分離，使寰椎和樞椎充分顯露在外面，接著沿樞椎椎弓上緣的位置對寰樞椎的關節囊進行分離，在進行分離時要防止寰樞關節外的靜脈竇出血，若因損傷原因造成靜脈竇出血，要及時采用明膠海綿填塞，進行壓迫止血[7]。C2椎弓的進針位置位于C2椎弓的上、外象限，距離C2內緣位置和下關節突下緣位置約3～5mm。用磨鉆或者尖椎對骨皮質進行破損，破損后用2mm的彈性椎弓根探子進行開道，探子開道的方向為向內20～30°、向外20～30°，剛到達骨皮質位置即可[8]。接著用探子對道壁雜質進行清除，清除干凈后進行攻絲，在其內植入一根直徑3.5mm且長度適當的椎弓根螺釘，然后用神經剝離器對寰椎以及樞椎間的關節囊進行小心剝離，在寰椎后弓和寰椎側塊連續的地方的中點偏下的位置則是寰椎椎弓根針的進針點，用探子進行方向探明，方向大約為前后位直下或者稍微偏內的前弓中央的位置，向內約10°、向頭約10°，正好經過寰椎前皮質，確認無差錯后，植入螺釘[9]。將合適長度并且預彎好的連接桿連接在合適位置，進行復位固定，并且采用咬骨鉗將寰椎后弓、棘突骨和樞椎椎板皮質去掉，在側髂后弓的棘處取一塊骨塊，并去掉其一側的骨皮質，將骨塊修剪成"H"形后，放置于寰椎后弓以及樞椎棘突之間[10]。手術之后，患者要臥床休息，并用頸托固定4周，且每月都要進行X線片拍攝復查。

根據手術前患者的CT影像，見圖1，表明樞椎齒狀突骨折，并根據Anderson-D’Alonzo分型分為Ⅱc型。在對患者進行后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術治療后，采用X線片顯示椎弓根釘內固定滿意，并且髂骨植骨處的位置優良，見圖2。在進行后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術治療術后半年進行復查，頸椎正側位顯示椎弓根釘位置優良，且寰樞椎的序列排列完整，頸椎的張口位顯示齒狀突位置優良良好，并且骨折線模糊，骨折處基本完全愈合，植骨處也基本融合，見圖3。

圖1 患者術前CT三維重建示：樞椎齒狀突骨折 圖2 行后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術后拔除引流管后復查X線

圖3 術后半年復查頸椎正側位片

VAS疼痛評分標準：0分：沒有痛感；1～3分：有輕微的痛感，可以忍受；4～6分：患者有明顯的疼痛感，且影響了睡眠；7～10分：患者有強烈的疼痛感，且無法忍受。生活質量水平的評分標準：治療前后采用36條目健康量表對患者的社會功能、軀體功能、角色功能以及認知功能等方面進行評估，每一方面的滿分值為100分，分數越高則說明患者生活質量水平越高。JOA評分標準采用文獻[11]。NDI評分標準采用文獻[12]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者JOA評分和VAS疼痛評分比較

治療前，兩組患者的JOA評分、VAS疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療3、6個月后，研究組患者的JOA評分明顯高于對照組(P<0.05)，研究組患者的VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)見表1。

表1 兩組患者JOA評分和VAS疼痛評分比較

2.2 兩組患者NDI評分比較

表2 兩組患者NDI評分比較

治療前，兩組患者的NDI評分差異無統計學(P>0.05)，治療3、6個月后，研究組患者的NDI評分明顯低于對照組(P<0.05)，具體見表2。

2.3 兩組患者生活質量水平比較

治療前，兩組患者的認知功能、軀體功能和角色功能和社會功能等方面的生活質量水平差異無統計學意義(P>0.05),治療后，研究組患者的生活質量水平明顯優于對照組(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者生活質量比較

3 討論

AndersonⅡ型齒狀突骨折方向為斜行骨折或者粉碎性骨折，此類骨折對齒狀突基底部的營養動脈產生了一定程度的影響，并且還會使齒狀突基底部上升，導致齒狀突出現供血不足的現象[13]。AndersonⅡ型齒狀突骨折端的剪切力比較大，相比其他類型的齒狀突骨折更容易產生骨折再移位或者是形成假關節的癥狀，并且 在診治時容易出現誤診，外固定也不牢靠且有極高的不愈合率。所以，對AndersonⅡ型齒狀突骨折患者進行后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術治療，有助于有效地恢復齒狀突的結構穩定性。 頸椎旋轉功能的活動基本上都由寰樞椎承擔，樞椎齒狀突由十字韌帶包繞，它的前后均含有滑膜腔，有助于寰樞椎之間活動功能的有效進行，并且寰樞椎周圍還存在著堅韌帶和翼狀帶相連，這些韌帶的存在有利的保持了齒狀突和寰樞椎的穩定性[14]。齒狀突的背部是脊髓。它的基部比較薄，所以此處發生傷害時，非常容易發生骨折。由于齒狀突骨折極易損傷樞椎齒狀突營養血管，并可導致寰樞關節不穩，嚴重可導致脊髓受損，甚至危及生命。齒狀突骨折后引起寰樞關節的中軸結構喪失，方向不穩，均會導致不同程度寰樞關節脫位。 后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術與Apofix椎板鉤、Mgerl經寰樞椎螺釘傳統的后路內固定技術相比，后路椎弓根螺釘內固定的手術方法可靠性、安全性和有效性更高，且在實際手術過程中對患者的侵襲性較小，植入椎弓根釘方便快捷，無需頻繁透視確定位置，并且在術后遠期發生頸椎疼痛的可能性減少[15]。通過本次的研究結果得，治療前，兩組患者的JOA、VAS和NDI評分以及生活質量水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究組患者的VAS評分和NDI評分明顯低于對照組，且JOA評分明顯高于對照組(P<0.05)，且研究組患者的認知功能、軀體功能和角色功能和社會功能水平明顯高于對照組(P<0.05)。所以，后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術治療AndersonⅡ型齒狀突骨折具有良好的治療效果，可以成為臨床上治療AndersonⅡ型齒狀突骨折優先選擇的方法。綜上所述，后路椎弓根螺釘內固定聯合髂骨植骨術治療老年患者AndersonⅡ型齒狀突骨折不僅可以達到了良好的治療效果，還可以改善患者的頸椎功能，提高生活質量水平，但是對于遠期患者頸椎的旋轉功能會產生不同程度的影響。