內鏡括約肌切開術與腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石觀察

曹健

(九江市第一人民醫院肝膽外科，江西 九江 332000)

膽總管結石在我國屬于常見病，患者具有起病急、腹痛、黃疸、高熱，易繼發感染，重癥患者可合并胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至休克，嚴重危害患者的生命[1]。該病主要表現為噯氣、劇烈，具有易復發、疼痛程度重等臨床特征[2]。近年來，隨著微創技術的不斷進步，內鏡括約肌切開術(EST)與腹腔鏡膽總管切開取石術(LCB)得到了廣泛應用[3]。然而，對于治療膽總管結石的臨床選擇仍然沒有達成共識。本研究回顧性分析膽總管結石患者80例的臨床資料，對兩種術式治療膽總管結石的臨床療效及術后復發進行對比分析，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2018年1月收治的膽總管結石患者80例，按照隨機數字表抽取法分為EST組和LCB組，每組各40例。EST組中男22例，女18例，年齡28～65歲，平均年齡(47.6±3.7)歲；LCB組中男21例，女19例，年齡25-63歲，平均年齡(47.3±4.1)歲。以上兩組患者一般資料進行對比無統計學差異(P>0.05)，有可比性。納入標準：①均經彩超或CT等影像學檢查診斷，膽總管結石直徑均小于10cm；②未接受其他取石手術。排除：嚴重的心肺腦等基礎疾病和血液凝固異常患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

EST組施EST術[4]：①患者取俯臥位，于術前20min給予局部咽喉麻醉；②插入內鏡，確定膽總管結石的位置，大小和數量；③常規行胰膽管造影后，在導絲引導下使用高頻電刀于11、12點處切開乳頭括約肌，切口長度以8～10mm為宜；④直徑過大者則進行碎石處理后取出；⑤取石完成后清洗膽總管，并確認結石完全清除，退出十二指腸鏡，放置鼻膽管引流。

LCB組施LCB術[5]：①氣管插管全身麻醉，采用常規四孔法，置入穿刺套管建立氣腹，CO2氣腹壓維持在12～15mmHg；②解剖肝十二指腸韌帶，辨明膽總管，于膽總管上端利用超聲刀切開膽總管前壁5～10 mm；③探查腹腔鏡視野中的結石，對于鑲入在膽總管下端的結石，可以先經劍突用石鉗取出，后用生理鹽水將結石沖出膽管；④用膽道鏡檢查若無殘余結石, 使用可吸收手術線對膽總管前壁進行常規縫合后，切除膽囊，并常規置引流管。

1.3 觀察指標

①觀察對比兩組患者的手術時間、術中出血量、術后胃腸通氣時間、術后住院時間及并發癥發生率。②所有患者于出院后第1、3、6 個月進行隨訪，經膽管造影觀察兩組結石復發情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

EST組較LCB組的術中出血量明顯降低(P<0.05)，手術時間及術后住院時間延長(P<0.05)，但術后胃腸通氣時間無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較

EST組發生膽漏1例、出血1例、切口感染1例、胰腺炎3例，術后并發癥發生率為15.0%；LCB組發生膽道感染2例、胰腺炎1例，術后并發癥發生率為7.5%。EST組術后并發癥發生率高于LCB組，但組間無統計學差異(χ2=0.50校正，P>0.05)2。

2.3 兩組患者結石復發情況

兩組患者治療后6個月，EST組總復發率高于LCB組，組間存在統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者結石復發情況

3 討論

隨著我國人口飲食結構的改變，人體內糖耐量下降、肝脂肪變性等發展與代謝綜合征患者逐漸增多，進而導致膽石癥患者數量也逐漸上升。據統計，我國膽石癥發病率約為4%～7%[6]。總管內結石在手術過程中有無完全取石直接影響到手術效果及術后復發情況。本研究中，腹腔鏡膽總管切除術后膽總管結石的復發率明顯低于內鏡下括約肌切開術。

本研究通過對內鏡括約肌切開術與腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石的手術治療情況及并發癥發生情況進行觀察，顯示EST組患者術中出血量明顯低于LCB組，手術時間和術后住院時間均長于LCB組，可能是LCB術減少了并發癥的發生率，較利于患者胃腸蠕動功能恢復，提示LCB組的臨床療效相對更好。此外，兩組患者術術后并發癥發生情況無明顯區別，這可能與兩組均行微創手術的切口小、炎癥低有關。

相關研究指出，LCB術取石清除率較高，約為95.2%左右[7]，該結論也與本研究結果相符，本研究中LCB組在6個月內的復發率降低，LCBDE術的復發率低，除去它微創、無切口并發癥、對胃腸功能及腹腔干擾小的優勢外，它也與外科醫生熟練的操作技能密不可分[8]。我們通過研究還發現：不是所有患者都適合LCB術，特別是膽總管直徑小于10mm或者結石直徑大于10mm的患者，如果采取LCB術，則很難通過腹腔鏡去除結石，并且手術時間將顯著延長。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石術，患者術后恢復較快，并能夠彌補內鏡括約肌切開術復發率高的缺點，取石徹底，值得臨床推廣應用。