PDCA循環在提高住院患者護理分級準確率中的應用

劉玉華，付沫

(長江大學第二臨床醫學院荊州市中心醫院護理部，湖北 荊州 434020)

PDCA 循環是由計劃(Plan，P)、實施(Do，D)、檢查(Check，C)、處理(Action，A)四個方面組成一個完整的質量管理控制環，通過不斷循環執行達到提高管理質量和效益的目的[1]。PDCA是一種全面的質量管理工具，運用于臨床工作中有助于醫院醫療質量的持續改進。護理分級制度是一項基本的醫院管理制度，是醫護人員實施臨床治療護理工作的重要依據[2]。中華人民共和國衛生行業標準《護理分級》指出護理分級是患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和(或)自理能力進行評定而確定的護理級別。《三級綜合醫院評審標準》要求根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制[3,4]，對護理分級落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。我院制定的質量標準要求：護理級別評估符合率≥90% ，醫生護士對護理分級相關知識掌握率≥90%。，而目前我院護理分級準確率和醫護人員對護理分級相關知識掌握率均不達標，為了持續改進護理分級工作，于2016年6月至11月運用PDCA循環，通過計劃、實施、檢查、標準化和持續改進對我院護理分級情況進行護理質量持續改進，成效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為大型三級甲等綜合醫院，年入院患者7.5萬人次，編制床位2200張，醫生673人，護理人員1100人，共有48個臨床科室，其中7個特殊專科，41個臨床普通科室，床位使用率110%左右。護理分級是保障患者安全的有效手段，護理人員根據患者的護理級別采取相應的護理措施，由于護理級別不重視、護理措施落實不夠，存在患者安全隱患。2016年6月至11月我院運用PDCA對護理分級準確率工作進行了改進。

1.2 PDCA管理方法

1)計劃階段(P) ①發現問題。通過收集整理2016年6、7月護理分級準確率調查數據，醫院護理分級準確率為77.37%，醫生對護理分級相關知識的掌握的合格率為59.77%，護士對護理分級相關知識掌握的合格率為69.73%。②分析原因。通過召開護理質量安全委員會分析我院護理分級準確率低的主要原因，運用頭腦風暴、魚骨圖和5W1H、帕累托圖等[5,6]多種管理工具找到下列原因：培訓不足，醫護溝通不到位，信息系統不完善等。醫院護理質量安全委員會根據原因擬定實施方案：包括組織培訓與考核、強化醫護協作、信息系統改進、完善制度與流程，修訂質量評價標準，進行規范、嚴謹、全面的質量管理工作。

2)實施階段(D) ①加強護理分級相關知識及職業素養培訓：醫院質控辦將護理分級納入醫院等級評審應知應會；醫務處對全院的科主任、住院總進行護理分級的培訓，護理部對全院護士長、骨干組長進行護理分級的培訓，制定護理分級質量標準和查檢表，將護理分級行業標準納入新職工崗前培訓內容，同時要求各科室組織醫護人員共同學習護理分級、Barthel指數評分量表，上傳科室學習照片，做好學習記錄。護士長落實“五查房”，每周進行護理分級準確率的督導，每月進行護理質量查檢，醫務科、護理部不定期到科室進行督查，加大監管力度。②醫護之間有效溝通：責任護士每天參與醫生查房，護士不再是單純的執行醫囑，而是對患者的病情結合自理能力，進行全面的評估后，醫護共同參與制定患者的護理級別。護士由單純的醫囑執行者轉變為參與護理級別的制定中，更有利于掌握患者的護理需求，提供滿足患者需求的護理服務[7]。同時對醫生開具的護理級別進行把關，發現護理級別不符的情況及時與醫生溝通，保證患者得到相應級別的護理。③完善信息系統：設置電子病歷信息系統標記，當護士自理能力評估為“重度依賴”后，患者電子病歷信息上面有“Z”提示，提醒醫生關注患者自理能力。開發特別提示功能，如果醫生開具護理級別與患者自理能力不符，系統提示：“護理級別錯誤”，比如患者自理能力評估為重度依賴，護理級別開2級護理，系統會自動提示：“護理級別錯誤”，這樣可以提醒醫生關注患者的自理能力評分，有利于為患者開具正確的護理級別。同時護理部、信息科共同完善護理電子病歷中關于“患者自理能力”動態評估和記錄要求，由責任護士每日對患者的自理能力進行動態評估，當患者的自理能力發生變化時，便于及時與管床醫生溝通更改醫囑護理級別，保證患者護理級別的準確性，有利于對患者實施全方位的護理，從最基本的疾病護理轉變為對患者身、心、靈的整體護理，有利于進一步深化醫護合作關系，融洽護患關系，提高患者對醫院滿意度[8]。

3)檢查分析階段(C) ①護士長通過“五查房”，每日督查護理分級準確率執行情況，納入科室一級質量控制標準，質控組長每周進行護理分級準確率的自查，護理質量小組每月進行護理分級質量查檢，針對存在問題進行分析改進。②科護士長每月分片區進行護理分級執行準確率質量查檢，記錄反饋，納入二級質量控制標準，護士長針對科室存在問題進行質量改進。③質控辦、醫務處和護理部每月分別組織人員對科室護理分級準確率進行質量督查，對上月存在的問題進行追蹤落實，及時進行效果評價，分析，總結，同時與科室績效考核掛鉤。

4)評價處理階段(A) 針對影響護理分級準確率的主要原因采取針對性的措施，護理部、醫務處、各病區進行多層級、多場次培訓，提高了醫護人員對護理分級的重視程度和護理分級相關知識的掌握；信息科、人力資源部共同參與，通過完善信息系統、保障護理人力資源、加強醫護溝通、落實督促監管等措施，使護理分級的準確率明顯提高，穩定在90%以上。

1.3 評價方法

①住院患者護理級別評估相符的情況：統計分析和比較運用PDCA管理前(2016年6、7月檢查結果，實施前)，應用PDCA進行管理之后(2016年10、11月檢查結果，實施后)住院患者護理級別評估符合率；②住院患者基礎護理措施落實情況：統計分析和比較運用PDCA管理前(2016年6、7月檢查結果，實施前)，應用PDCA進行管理之后(2016年10、11月檢查結果，實施后)住院患者基礎護理措施落實率。

2 結果

2.1 PDCA實施前后護理級別評估相符的情況

PDCA實施前，總例數為1807例，評估相符例數為1398例，合格率占77.37%；PDCA實施后，總例數為1807例，評估相符例數為1779例，合格率占98.45%，表明應用PDCA可明顯提高合格率(P<0.05)。

2.2 PDCA實施前后醫護人員對護理分級相關知識掌握程度比較

應用PDCA，可明顯提高醫護人員對護理分級相關知識掌握程度(P<0.05)。見表1。

表1 PDCA實施前后醫護人員對護理分級相關知識掌握程度比較

3 討論

3.1 PDCA管理方法在提高護理分級準確率中取得了較好效果

保障患者安全是是醫療護理工作的核心，在臨床上常常出現醫囑開具的護理級別與實際患者所需的護理級別不一致，造成如果按照醫囑執行，則導致患者實際需要的護理服務不能滿足，很大程度上影響了護理服務的提供，醫療安全存在較大隱患[7]。我國護理分級的現況是：護理級別決策主體缺乏醫護合作，除北京協和醫院外，我國大部分醫院的護理級別由醫生決定，下達護理級別醫囑，護士根據醫囑執行相應級別的護理[8]。本研究將PDCA循環運用于護理分級準確率質量管理中，改變了以往的經驗管理模式。PDCA循環通過計劃、執行、檢查、處理4個階段[9]8個步驟：①分析護理分級準確率現狀查檢中存在的問題；②分析影響護理分級準確率的原因；③用魚骨圖從人、機、料、法、環方面找出主要原因；④針對要因，采用二八原則制定有效措施；⑤執行制定的措施計劃；⑥檢查評價結果；⑦標準化；⑧將遺留下來的問題轉入下一個PDCA循環[10]。使護理管理者有據可依，筆者將PDCA循環應用在護理分級準確率的執行中，取得了較好效果，應用PDCA后護理分級執行準確率，護理措施執行相符率與應用前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 護理分級準確率的現況查檢是制定改進措施的基礎

護理分級準確率臨床執行過程中，醫生、護生對護理分級相關知識掌握欠缺，對護理分級重視不夠，對患者而言，存在極大安全隱患，本研究通過全面質量檢查和問卷調查的方法，通過現況調查結果發現，該院護理分級準確率為77.37%，醫生對護理分級相關知識的掌握的合格率為59.77%，護士對護理分級相關知識掌握的合格率為69.73%。現況調查結果，為實施PDCA循環制定改進計劃和措施提供了科學依據，需針對存在問題的重要環節進行持續質量改進。

3.3 PDCA循環最重要的管理手段就是環節控制

護理分級涉及到醫護共同合作的問題，成立醫院質量安全委員會，下設醫療、護理、藥事等各質量安全委員會，由質控辦牽頭負責全院質量安全工作。醫療質量安全委員會對全院醫療質量進行監控，實行醫務處-科主任-住院總分級負責的管理模式。護理質量安全委員會對全院的護理質量進行監控，護理質量施行護理部-科護士長-護士長三級護理組織管理體系，科護士長對各片區護理工作進行督查，各科室護士長對本病區護理質量負責。各個環節銜接緊密，相互配合，有效提高了管理質量。2016年11月分別采用全面質量檢查和問卷調查的方法對護理分級的準確率和醫護人員的知曉率進行調查，結果明顯提高(P<0.05)。

3.4 PDCA循環形成護理分級制定流程標準化

本研究通過PDCA循環在護理分級準確率中的運用，取得了一定成效：①完善三級質量控制體系：修訂護士長“五查房”記錄本，護士長落實“五查房”，對護理質量進行一級質控。制定護理分級質量標準，科護士長、護理部定期督查，進行二、三級質量控制。②修訂責護評估本，責任護士每天參與醫生查房，與醫生共同評估患者病情和自理能力，制定患者的護理級別。③護理部、信息科共同完善護理電子病歷中關于“患者自理能力”動態評估和記錄要求，評估時機為：入院(轉科)當班→手術后當班→病情發生變化時→其他可導致自理能力發生改變的情況。同時開發特別提示功能，當護士自理能力評估為“重度依賴”后，患者電子病歷信息上面有“Z”提示，提醒醫生關注患者自理能力，如果醫生開具護理級別與患者自理能力不符系統提示：“護理級別錯誤”。④護理分級準確率持續改進后效果顯著：2016年11月護理分級準確率達到98.45%、醫生護士對于護理分級相關知識的掌握情況明顯提高，醫生由59.77%增長至95.70% ；護士由69.73增長至96.38%。

3.5 下一步改進設想

在本次項目開展過程中，體會到提高護理級別的準確率有賴于醫護合作及一定的護理人力資源作保障，下一步將進一步加強醫護溝通配合、探索護理人力資源的合理配置和有效使用，通過多部門合作，采用多種途徑和方法，保障護理分級制度的有效落實。