食管癌手術(shù)患者住院費(fèi)用影響因素研究

周杰華 孔旭輝 黃秀芹

食管癌是世界上最常見(jiàn)的六大惡性腫瘤之一，也是發(fā)展中國(guó)家主要的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，全世界死亡率中國(guó)最高[1]。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.41%，近幾年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。如何加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理，降低醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)解決老百姓“看病貴、看病難”的問(wèn)題已成為當(dāng)今醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)、難點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)某三甲醫(yī)院食管癌手術(shù)患者住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行研究，提出合理控制食管癌住院費(fèi)用的措施和方法，科學(xué)減少食管癌住院費(fèi)用，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院開(kāi)展單病種住院費(fèi)用管理提供新的思路，為醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索制定適合我們國(guó)情的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供相關(guān)數(shù)字依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集江蘇省泰州市某三甲醫(yī)院2016年1—12月出院的食管腫瘤手術(shù)患者的病歷，剔除術(shù)后病理為良性以及項(xiàng)目不全、數(shù)據(jù)明顯有誤的病歷17例，對(duì)274例有效病歷社會(huì)學(xué)特征、疾病特征，建立相應(yīng)的EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查研究的方法，收集食管癌手術(shù)患者的基本信息資料，采集的資料均按照國(guó)際疾病分類(lèi)第10版（ICD10）進(jìn)行編碼和統(tǒng)計(jì)分析。從醫(yī)院信息中心調(diào)取相應(yīng)病例住院總費(fèi)用的數(shù)據(jù)。所有資料經(jīng)Epidata雙份錄入、邏輯校對(duì)，用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)住院總費(fèi)用分布符合偏態(tài)分布，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法對(duì)可能影響住院費(fèi)用的變量進(jìn)行單因素分析。利用AMOS 21.0進(jìn)行多因素結(jié)構(gòu)方程路徑分析，最終得出食管癌手術(shù)患者住院費(fèi)用影響因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 食管癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的單因素分析

表1結(jié)果顯示，性別對(duì)住院費(fèi)用無(wú)影響。年齡、費(fèi)別、疾病部位、手術(shù)方式、合并癥、并發(fā)癥、院感、轉(zhuǎn)科、術(shù)前住院天數(shù)、住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用有影響。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.2.1 模型構(gòu)建與擬合 結(jié)合同類(lèi)研究的文獻(xiàn)分析結(jié)果，將年齡、費(fèi)別、疾病部位、手術(shù)方式、合并癥、并發(fā)癥、院感、轉(zhuǎn)科、術(shù)前住院天數(shù)作為自變量，總費(fèi)用作為因變量，住院天數(shù)作為中介變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。由于總費(fèi)用和住院天數(shù)與自變量數(shù)值相比較大，因此對(duì)總費(fèi)用和住院天數(shù)取對(duì)數(shù)處理，構(gòu)建的模型見(jiàn)圖1。其模型的擬合效果良好，均在參考標(biāo)準(zhǔn)值以?xún)?nèi)。

表1 食管癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的單因素分析

圖1 食管癌手術(shù)患者住院費(fèi)用影響因素結(jié)構(gòu)方程路徑系數(shù)圖

表2 變量對(duì)住院費(fèi)用的影響因素及效應(yīng)分解

2.2.2 模型結(jié)果分析 從表2 SEM路徑系數(shù)看，影響住院費(fèi)用的主要因素有年齡、費(fèi)別、手術(shù)方式、合并癥、并發(fā)癥、院感、轉(zhuǎn)科、術(shù)前住院天數(shù)、住院天數(shù)，其中住院天數(shù)對(duì)總費(fèi)用影響因素最大。各變量均通過(guò)兩種路徑對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響，一種直接影響住院費(fèi)用，另一種既直接影響住院費(fèi)用又通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用。

3 討論

腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)中相比，住院費(fèi)用高，但術(shù)后并發(fā)癥少；ESD主要針對(duì)食管早癌的患者，住院天數(shù)明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，住院費(fèi)用大大降低。高血壓、糖尿病等合并癥與吻合口瘺、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥都會(huì)影響到住院費(fèi)用[3-4]。入院前未明確食管癌或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)科的患者，總費(fèi)用明顯高于不轉(zhuǎn)科的患者。不同支付方式對(duì)總費(fèi)用有影響，由高到低依次為醫(yī)保、新農(nóng)合、自費(fèi)，這可能和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策最高有關(guān)系。年齡越大，康復(fù)越慢，更易發(fā)生院感、并發(fā)癥等，從而導(dǎo)致住院天數(shù)上升，住院總費(fèi)用增加。

實(shí)施臨床路徑管理，縮短平均住院天數(shù)。加強(qiáng)單病種臨床路徑的監(jiān)管，可以規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)務(wù)人員診療的水平，減少和控制不必要的醫(yī)療服務(wù)，縮短住院天數(shù)可以有效降低住院費(fèi)用，緩解患者的負(fù)擔(dān)[5-9]。多層次付費(fèi)制，控制費(fèi)用上漲。目前世界各國(guó)所使用的醫(yī)保付費(fèi)方式種類(lèi)繁多，DRGs作為一種相對(duì)較新的預(yù)付制方式逐漸引起各國(guó)學(xué)者及醫(yī)保工作者的重視，在過(guò)去的幾十年里成為一種世界公認(rèn)比較先進(jìn)的付費(fèi)方式之一[10]。自國(guó)外采用按病種付費(fèi)制度和預(yù)付款制度控制醫(yī)療費(fèi)用支出取得一定成效以來(lái)，我國(guó)的病種費(fèi)用控制可行性研究也已達(dá)到了一定的共識(shí)。20世紀(jì)80年代末，一些中國(guó)的發(fā)達(dá)省份便開(kāi)始了DRGs付費(fèi)方式的探索，如北京、上海等[11]。實(shí)踐證明，DRGs的實(shí)施在一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)起到了控制作用，提高了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)能力及管理效率。作為醫(yī)院管理部門(mén)，應(yīng)該逐步引進(jìn) DRGs 等先進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算工具[12]，讓腫瘤治療費(fèi)用更加合理，為解決“看病貴”提供制度保障。