BRAF V600E基因突變檢測對甲狀腺微小癌的診斷價值

蘇靜君 曾嬋娟 范春磊 蘇國強

1988年世界衛生組織定義腫瘤直徑≤1.0 cm甲狀腺癌結節為甲狀腺微小癌，甲狀腺微小癌病灶小，臨床觸診困難；但是，甲狀腺微小癌常發生頸部淋巴結轉移，文獻報告其發生率在20%～65%，部分病例頸部淋巴結腫大為其首發臨床表現[1-2]。然而，超聲判斷淋巴結轉移的敏感性較低，僅為17.35%[3]。因此，急需探討早診早治的方法。研究發現：乳頭狀甲狀腺癌中，BRAF V600E位點突變高達29%～83%[4-5]，與腫瘤的發生發展密切相關。本文擬探討BRAF V600E基因突變檢測在微小癌診治中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年9 月—2018年6月在我院行超聲檢查并進行甲狀腺結節細針穿刺或住院手術治療的甲狀腺結節患者共193例，男44例，女149例，年齡8～78歲，平均（42.1±2.5）歲，193例患者共193枚甲狀腺結節，惡性結節76枚，結節最大徑0.3～6.9 cm，其中微小癌31例，非微小癌45例，193枚結節最后均獲得手術病理檢查或穿刺活檢組織學病理結果。排除標準：（1）超聲影像及臨床資料不完整者，（2）未行手術病理檢查以及細胞學檢查提示標本不足或意義不明確者。納入標準：所有患者臨床資料齊全，影像資料清晰可靠，術前未行相關內分泌治療；對于同一患者多發結節者，僅對甲狀腺腺體內較大的、分類相對較高的結節進行統計。

1.2 研究方法

（1）資料收集、超聲檢查及病理診斷方法見文獻[6]。

（2）BRAF V600E基因檢測：取患者穿刺后標本沖洗液提取DNA（使用美國QIagen微量組織DNA提取試劑盒），PCR（Polymerase chain reaction，聚合鏈式反應）法擴增，最后采用廈門艾德生物公司提供的試劑盒檢測BRAF V600E位點突變基因（按說明書進行操作）。基因突變檢測結果分為陽性（有擴增信號）和陰性（無擴增信號）。

（3）比較BRAF V600E基因檢測微小癌與非微小癌診斷的靈敏度、特異度、準確度等。

1.3 統計學方法

統計學分析采用SPSS 19.0統計軟件包，分層比較BRAF V600E基因突變率差異應用χ2檢驗，診斷效能采用靈敏度、特異度、約登指數（準確度）、陽性預測值、陰性預測值等表示。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各類結節BRAF V600E基因突變的比較

各類結節BRAF V600E基因突變的比較見表1。

2.2 BRAF V600E基因突變對甲狀腺微小癌與非微小癌診斷效率的比較

BRAF V600E基因突變診斷微小癌與非微小癌的靈敏度分別為83.9%、73.3%（P=0.279）；診斷二者的特異度分別為87.9%、97.6%（P=0.052），χ2檢驗提示靈敏度及特異度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 甲狀腺微小癌與非微小癌BRAF V600E基因突變率的比較

甲狀腺微小癌與非微小癌BRAF V600E基因突變率分別為83.9%（26/31），73.3% （33/45），差異無統計學意義（χ2=1.174，P=0.279）；直徑＜0.5 cm與≥0.5 cm甲狀腺微小癌 BRAF基因突變率分別為83.9%（5/6），73.3% （21/25），差異無統計學意義（χ2=1.000，P=0.687）。

3 討論

甲狀腺微小癌并不等同于低危癌，有認為其是甲狀腺癌的特殊階段，且常發生淋巴結轉移，因此篩選其預后不良的高危因素，并采取適宜的手段及時治療，才能獲得滿意的預后。Miyuachi等研究[7]：高危甲狀腺微小癌包括：淋巴結或遠處轉移、腺體外侵犯、高侵襲性壓型、在觀察期間增大、腫瘤靠近喉返神經或與氣管粘連。而轉移高危性因素包括：年齡＜45歲、男性、腫瘤直徑≥0.5 cm、原發灶多發以及發生囊外侵襲[8-9]。然而從分子特征及基因層面研究發現：BRAF V600E突變是DTC最常見的分子突變，其與DTC的侵襲性、復發、轉移、治療反應以及病死率密切相關[10]，一項有意義研究：將出現BRAF 基因突變的 PTMC 與＞1 cm的PTC比較，發現BRAF基因突變的PTMC表現出與PTC相似的多病灶侵襲性，并且淋巴結轉移的發生率也高（71.7%），甲狀腺的外侵發生率也較高（16.1%）[11]。基于BRAF 突變對預后的影響，2014年我國《131I治療分化型甲狀腺癌指南》及 2015 年版美國ATA，特意強調了BRAF突變的風險。

表1 各類結節BRAF V600E基因突變的比較

表2 BRAF V600E基因突變對甲狀腺微小癌與非微小癌診斷效率的比較

關于BRAF V600E基因突變檢測的診斷價值，本研究發現：TI-RADS分類越高的甲狀腺結節出現BRAF V600E基因突變越多（表1）；按結節直徑（≤1 cm或者＞1 cm）分為兩組，分別檢測BRAF V600E位點基因突變發現兩組突變率差異無統計學意義，且發現BRAF V600E基因突變檢測對微小癌具有同樣的敏感性及特異性（表2）；關于微小癌的生物學特性報道不一[3，9，12]，作者在臨床工作中，也常發現微小癌出現多發淋巴轉移患者，因此基于前述腫瘤最大徑≥0.5 cm是預后不好的高危因素[8]，本研究也比較了直徑≥0.5 cm和＜0.5 cm的微小癌兩組BRAF突變率，差異無統計學意義（P＞0.05），從另一方面提示微小癌的惡性潛能及其機制尚需進一步研究。結合本組前期研究結果[13]：納入了混合鈣化，縱橫比＞1，結節表現向甲狀腺包膜外凸出或者侵犯周圍組織、頸部淋巴結結構異常將TI-RADS分類系統優化后，分別評估甲狀腺微小癌及非微小癌，Logistics回歸分析發現：不能認為結節直徑＞1 cm是甲狀腺結節良惡性的獨立危險因子。

綜上，本研究認為：（1）不能以結節大小論良惡性，要同等重視微小結節的診治；（2）BRAF V600E基因突變檢測對于微小癌，尤其直徑小于0.5 cm的微小癌同樣敏感，提示該檢測有應用價值。（3）結合文獻[11]及本組前期研究，無論癌結節大小，即使是直徑小于0.5 cm者，只要檢測發現BRAF V600E基因突變，都要高度重視其侵襲性。