Quadrant通道下經Wiltse入路治療胸腰段單椎體爆裂性骨折臨床療效分析

李四波，陳曉春，姜海濤，顧小華

(上海市第七人民醫院骨科，上海 200137)

脊柱損傷中，以胸腰段(T11～L2)骨折最為常見，約占脊柱骨折的50%。后路椎弓根螺釘內固定由于操作簡單、復位效果好、固定強度大得到廣泛應用，已成為治療胸腰椎骨折最常用的手術方法[1]。傳統后正中入路，由于需要廣泛剝離椎旁肌，易造成肌肉缺血壞死及失神經支配，同時廣泛的后方剝離會加重損傷節段的不穩定，易出現慢性腰背痛及脊柱不穩等后遺癥，嚴重影響患者的治療效果。經肌間隙入路(Wiltse入路)不剝離椎旁肌，手術創傷小，不加重脊柱原有創傷與不穩[2]。Quadrant可擴張通道的使用，使手術創傷進一步減少，操作更加方便，術后康復更快。我科自2014年1月至2017年1月在Quadrant可擴張通道下經Wiltse入路結合傷椎置釘(六釘兩棒)治療單節段胸腰段爆裂性骨折48例，對其療效進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共48例，男28例，女20例；年齡23～52歲，平均38.5歲。致傷原因：高處墜落傷23例，車禍傷18例，摔傷7例。全部為單椎體骨折，損傷節段：T117例，T1216例，L117例，L28例。按AO分型，A3.1型29例，A3.2型19例；脊髓神經功能全部為Frankel E級。術前所有患者均行X線及CT檢查，手術至受傷時間為2 h～5 d。

1.2 手術方法 患者全麻，取俯臥位，胸部和髖部適當墊軟枕，腹部懸空。麻醉后在C型臂下，先行過伸復位，以傷椎為中心做后正中皮膚切口約6 cm，切開皮膚、皮下組織至腰背筋膜，沿腰背筋膜表面各向兩側潛行分離約2.5 cm，于一側棘突旁開2 cm處切開腰背筋膜，手指沿多裂肌與最長肌肌間隙鈍性分離至傷椎小關節突，置入初級擴張管道，逐級依次擴張，置入工作通道，連接自由臂，固定工作通道，擴張工作通道暴露上、下鄰椎橫突及關節突。用電刀和骨膜剝離子沿橫突與小關節突外側緣交界處剝離，L1、L2、L3于橫突中線與關節突外側緣交點進釘，T10、T11、T12于橫突中線與關節突外側緣交點向上、向內約2～3 mm處進釘，分別于傷椎及上、下位椎體椎弓根置入螺釘，傷椎置短釘、萬向釘，相鄰椎置入固定釘，螺釘深度達椎體50%～80%。一側螺釘成功置入后，按同樣方法置入對側螺釘。本組患者因無神經損傷，常規不行傷椎椎板切開減壓。兩側置棒，以傷椎螺釘為中心兩端撐開，進一步恢復椎體前中柱高度，撐開要適當，防止過度撐開后造成螺釘應力過高，出現斷釘。鎖緊螺帽，截斷釘尾，大量生理鹽水沖洗后，逐層縫合切口，不留置引流。

1.3 術后處理 術后常規給予預防感染等對癥支持治療。術后當日即囑患者行雙下肢主動伸屈運動及直腿抬高鍛煉，給予下肢靜脈氣壓泵預防深靜脈栓塞。術后5～7 d佩戴腰圍下床活動，并逐步增加活動量，腰圍保護3個月，術后10個月常規取出內固定。

1.4 評價方法 術后定期復查，分別于術后3～5 d、3個月、10個月、末次隨訪復查X線片，測量術前、術后、末次隨訪時的傷椎前緣高度、Cobb角，記錄腰背疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)分級及日本骨科協會腰椎功能評分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)。

2 結 果

所有手術均順利完成，無神經損傷現象，3例出現淺表性感染，經換藥均愈合。術后即刻椎體高度較術前恢復良好(P<0.05)，后凸畸形較術前改善明顯(P<0.05)，VAS疼痛評分由術前6.5分改善至2.3分，JOA評分由術前13.38分提高至16.85分(見表1)，螺釘位置及穩定性良好，未出現脊髓神經損傷現象。骨折平均愈合時間為3～6個月，隨訪過程中，無椎弓根螺釘松動、斷裂。

表1 術前、術后即刻與末次隨訪傷椎前緣高度、后凸角、VAS評分、JOA評分的比較

典型病例為一43歲女性患者，車禍致T12椎體爆裂骨折，入院后第2天給予通道下經肌間隙入路微創椎弓根螺釘內固定術，術后椎體高度恢復良好，患者腰背痛明顯減輕，末次隨訪時，患者恢復良好，無明顯腰背痛及后凸畸形。手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

3.1 Wiltse入路較傳統后正中入路的優點 傳統后正中入路由于其操作簡單，安全性高，不存在重要的血管神經結構，是胸腰椎疾患最常使用的入路。其采用棘突中線切口，為暴露關節突與橫突，需要從棘突、椎板廣泛剝離兩側椎旁肌，主要為短肌多裂肌的剝離。現已明確，軀干核心肌群中，多裂肌在維持脊柱的穩定性方面起最重要的作用，可有效控制脊柱節段間的旋轉運動及剪切力[3]。多裂肌的神經支配為腰神經背內側支，特點為節段性支配，無交通支。傳統后正中入路雙側廣泛剝離、牽拉多裂肌將造成肌肉缺血、壞死及失神經支配，進一步破壞脊柱的穩定性，導致患者殘留不同程度的腰背痛及功能障礙。針對傳統后正中入路的缺點，近年來經多裂肌與最長肌間隙的Wiltse入路在治療胸腰椎骨折與腰椎退行性疾患中得到了越來越多的應用，并取得了令人滿意的療效[4-5]。Wiltse入路最早于1968年提出，這種經肌間隙入路具有三個明顯的優點：a)操作簡單，無需剝離多裂肌，不會造成肌肉的失神經支配，對脊柱穩定性不會造成進一步破壞；b)可直達相應節段的關節突與橫突，無需過度牽拉、壓迫椎旁肌即可進行椎弓根螺釘的置入及經椎間孔椎間融合等操作，不易造成肌肉的缺血壞死，可顯著降低術后腰背痛及腰椎不穩的發生率；c)肌間隙內無血管、神經通過，出血更少、更安全[6]。林子豐等[7]比較Wiltse入路與傳統后正中入路治療胸腰椎骨折對椎旁肌的影響發現，傳統后正中入路組椎旁肌肌纖維萎縮變細、排列紊亂、瘢痕形成、脂肪沉積；而Wiltse組肌纖維無明顯萎縮、排列有序正常，未見明顯退變，無瘢痕形成及脂肪沉積。腰背痛VAS評分Wiltse組明顯低于傳統入路組[8]。盡管Wiltse入路具備上述優點，但由于其保留脊柱后方主要結構，操作部位偏離中央，無法對中央管進行相關的手術操作。其適應證主要為[9]：無需減壓的無神經損傷的胸腰椎骨折，腰椎滑脫癥(Ⅰ、Ⅱ度)，腰椎不穩癥，極外側型椎間盤突出，側隱窩及神經根管狹窄癥。對于需要減壓的爆裂性骨折，重度腰椎滑脫癥，中央型腰椎管狹窄癥，中央型椎間盤突出，椎管腫瘤占位則不推薦此入路。

圖1 術前X線片示T12椎體骨折，椎體高度丟失明顯 圖2 術前CT示T12三柱均骨折 圖3 術中使用可擴張通道 圖4 術后3 d X線片示椎體高度恢復良好 圖5 末次隨訪X線片示骨折愈合良好，椎體高度及Cobb角無明顯丟失

3.2 Quadrant通道下Wiltse入路置釘手術操作技巧及注意事項 本組病例采用的是美敦力的Quadrant可擴張通道，其不同于以往的椎間盤鏡、椎間孔鏡，操作時無需眼手分離，同時為立體視圖，操作技術要求較低，學習曲線較短，較易掌握[10]。Quadrant可擴張通道[11]本質上是一種可調節的撐開、拉鉤系統，其具有三個明顯的特點：a)可在通道下對病變部位直視進行操作，操作要求較低，易掌握；b)通過對肌肉或肌間隙的均勻擴張、壓迫，形成工作通道，可有效減少肌肉的損傷及出血；c)其配套的固定系統與側方擋板系統，在節省人力的同時，使操作視野更加清晰。雖然優點良好，但在使用時也應注意其局限性：a)由于工作通道深度限制，對肥胖病人應慎用；b)由于其最多擴張暴露2個節段(三椎體，兩間盤)，因此多節段胸腰椎疾患慎用。本組患者均為胸腰段單椎體爆裂性骨折，同時肥胖患者也未納入該研究中。Wiltse入路在應用過程中，最大的問題就是缺少配套的自動拉鉤系統，導致術中需要多名助手拉鉤，耗費人力，同時頻繁的調整拉鉤也影響手術視野的顯露及操作，Quadrant可擴張通道則正好彌補上述不足。準確定位多裂肌與最長肌的肌間隙，置入Quadrant可擴張通道是手術成功的關鍵。多裂肌與最長肌肌間隙在不同的脊柱節段，其至后方棘突正中線的距離不同，自上而下依次增寬。王洋等[12]通過對200例患者的MRI進行測量發現，L1～2～L5S1椎間盤水平椎旁肌間隙至棘突平分線的平均距離分別為(16.17±1.87)mm、(19.91±2.38)mm、(24.97±2.96)mm、(29.85±3.45)mm、(33.56±3.97)mm，各節段平均距離有顯著性差異。這個距離代表的是肌間隙至棘突后正中線最寬處的距離。通過應用我們也發現，在胸腰段，肌間隙距離棘突后正中線較近，其最寬處距離棘突正中線約15～20 mm左右。打開腰背筋膜后經常發現最長肌淺表部分腱膜覆蓋在多裂肌的表面，此處肌間隙緊貼棘突，距離通常不足10 mm，打開腱膜后緊貼棘突鈍性分離才能準確找到肌間隙[13]。如果在棘突外側較遠距離處鈍性分離，有可能是通過最長肌，甚至最長肌與髂肋肌肌間隙進入，導致肌肉損傷，出血增多，手術視野模糊，同時由于偏離關節突，斜向角度增大，使置釘操作更加困難。考慮到肌間隙從淺入深的弧形走向特點，在Quadrant可擴張通道的放置上，我們不采用配套定位針定位。我們通常以傷椎為中心，采用手指局部弧形鈍性分離肌間隙直至關節突，置入初級擴張管，依次擴張，最后置入工作通道，固定、擴張工作通道，暴露傷椎及上、下鄰椎關節突、橫突。在螺釘的置入上，僅需剝離橫突與關節突的交界處，暴露進釘點即可，過多剝離可造成橫突附著肌肉的破壞及關節突關節囊的破壞，術后可能造成腰背痛及腰椎不穩。腰椎采用橫突中線與關節突外側緣交點進釘，下胸椎采用橫突中線與關節突外側緣交點向上、向內約2～3 mm處進釘，螺釘以平行上終板置入。本組病例螺釘均順利置入，無神經損傷發生，椎體高度明顯恢復，后凸畸形得到糾正。末次隨訪時，VAS評分顯著改善，JOA評分接近正常。

綜上所述，Quadrant可擴張通道結合肌間隙(Wiltse)入路傷椎置釘治療胸腰段單椎體爆裂性骨折手術創傷小，術后功能恢復快，臨床療效滿意。但在臨床應用過程中需嚴格掌握適應證及操作技巧，避免醫源性損傷，加重慢性腰背痛及腰椎不穩。