關節鏡松解術治療肘關節僵硬的臨床研究

王立志，李宇，楊洪彬

(西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

肘關節僵硬是肘關節疼痛、肘關節活動受限的常見病因。肘關節僵硬多見于肘關節創傷后，少數非創傷因素亦可引起。肘部創傷后5%～10%的患者會出現肘關節僵硬[1]。目前，肘關節僵硬治療方法多樣，如何選擇較為合適的治療方案仍是臨床上相對棘手的難題之一。對于早期保守治療6個月無效，以關節囊內損傷為主要因素引起的肘關節僵硬，則需考慮選擇關節鏡松解術治療。自2013年5月至2016年5月本院對21例關節囊內因素引起的肘關節僵硬患者進行了肘關節鏡下松解術，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肘關節僵硬患者21例，其中男13例，女8例；年齡17～64歲，平均(41.8±7.1)歲。創傷性14例，非創傷性7例。創傷原因：橈骨小頭骨折術后2例，尺骨鷹嘴骨折術后6例，單純肘關節脫位復位后3例，肱骨髁上骨折術后2例，肱骨遠端骨折石膏固定術后伴異位骨化形成1例。非創傷均為肘關節骨關節炎，其中1例伴有尺神經卡壓綜合征，2例伴有關節腔游離體。早期保守治療6個月無效，均排除關節囊外因素引起的肘關節僵硬，選擇肘關節鏡下松解術。對于伴有尺神經卡壓綜合征患者，在切開直視下行尺神經松解前置術后行關節鏡下松解術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前應詳細詢問病史、仔細查體以及完善相關影像學檢查。病史包括患者發病情況、病程、僵硬程度、有無感覺及功能減退、外傷史、手術史及相關神經損傷情況。查體應評估患者軟組織損傷情況及損傷部位位于關節囊內還是關節囊外，是否有血管神經損傷，觀察肘關節屈伸活動度及旋前、旋后活動度。影像學應包括肘關節前后位、側位及斜位X線片，肘關節核磁共振，CT及三維重建以及骨掃描(了解是否存在異位骨化)等相關檢查。術前應評估肘關節僵硬形成的病因以及分型，若考慮關節外或混合性因素引起的肘關節僵硬應考慮開放性手術松解，關節內因素導致的肘關節僵硬則首先考慮選擇關節鏡松解術。

1.2.2 手術方法 全身麻醉成功后，患者取側臥位，患肢肩關節前屈90°，肘關節屈曲90°，患肢近端放置在固定軟的支架上，肘關節略高于肩關節。常規消毒鋪巾，標記尺骨鷹嘴尖、肱骨內及外上髁、手術入路點、神經血管走形等。患肢上臂根部上氣囊止血帶，取軟點入路，向關節內注入15～20 mL生理鹽水充盈關節腔。取肱骨內上髁近端2 cm、內側肌間隙前方2 cm處作近端前內側入路，用尖刀作一大小約5 mm手術切口，直血管鉗鈍性分離皮下組織及筋膜，穿破滑膜后進入關節腔。在工作套管保護下插入關節鏡，關節鏡直視下建立位于肱骨外上髁近端2 cm、前方1 cm的近端前外側入路，探查關節腔前間室及外側間室，依次探查尺骨冠突、肱骨小頭、肱骨滑車、橈骨小頭等，應用刨刀清理肘關節前間室滑膜組織時(見圖1)，應注意刨刀的位置以及刨刀口方向，刨刀口應背對前方關節囊，避免損傷關節囊外的橈神經。充分松解前方關節囊內黏連及瘢痕組織，清理后再用磨鉆打磨清理尺骨冠突增生的骨贅。應用等離子刀松解前方攣縮的關節囊時應注意保護肘關節前方的血管神經，等離子刀應緊貼肱骨表面。松解前方關節囊時，松解不超過肱肌，以免損傷前方的肱動脈。關節鏡直視下依次建立位于肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨小頭間的中外側入路(即軟點入路)及位于尺骨鷹嘴尖近端3 cm處后正中入路，必要時建立位于鷹嘴尖近端3 cm，肱三頭肌外側、肱骨外側緣的后外側入路。探查關節腔的后間室(見圖2)，依次探查尺骨鷹嘴尖和肱骨滑車的后面部分，清理后關節間室增生的滑膜，切除鷹嘴周圍瘢痕組織，應用磨鉆打磨后關節間室尺骨鷹嘴尖部增生的骨贅，必要時可行鷹嘴部的部分切除，最后應用等離子刀依次松解后方攣縮的關節囊和松解肱三頭肌與肱骨的黏連部分。關節鏡視野下見肘關節屈伸活動度可，鏡下松解術完成后，常規行手法松解，放置引流管，撤除所有關節鏡器械，縫合各入路口，松止血帶。術前伴有尺神經卡壓綜合征的患者先行尺神經松解前置術，術中應小心游離尺神經，切開尺神經鞘外膜，將尺神經置于深筋膜淺層，術中反復屈伸肘關節確定尺神經位于松弛位。切開直視下尺神經松解前置術后再行關節鏡下松解術。

圖1 關節鏡下刨刀清理前間室滑膜組織 圖2 關節鏡下關節腔后間室可見滑膜增生

1.2.3 術后處理 保持患肢切口敷料清潔干燥，患肢抬高20～30 cm超過心臟平面以減輕充血水腫，減輕切口張力[2]。麻醉清醒后注意觀察患者患肢握拳、伸指功能活動，術后第1天加強握拳、伸指功能鍛煉，每天3組，每組10次。術后觀察引流量，引流量少于50 mL可拔除引流管，引流管放置時間不宜過長，一般術后第1天拔除血漿引流管。術后第1天即開始進行肘關節功能活動鍛煉，包括屈伸運動鍛煉及旋前、旋后運動鍛煉，每天3組，每組3次，每次鍛煉都應達到最大活動范圍，即最大屈曲度到最大伸展度，避免反復小范圍的活動訓練，以免引起出血及肘關節腫脹，鍛煉中及鍛煉后冰水混合物冰敷肘關節。患肢休息時根據具體情況使用石膏或支具將患肢固定在最大伸直位或最大屈曲位。所有患者患肢早期冰敷處理，減少出血以及減輕患肢疼痛和水腫。術后常規應用非甾體抗炎藥減輕疼痛，有助于早期功能恢復鍛煉。所有患者均常規口服吲哚美辛緩釋膠囊，每日1次，每次75 mg，持續4周，預防異位骨化發生。對于2例伴有尺神經損傷的患者，術后給予口服甲鈷胺，每日3次，每次0.5 mg，持續使用4周。

2 結 果

21例均隨訪4～26個月，平均(15.4±10.7)個月。手術時間95～210 min，平均(115.5±44.0)min。本組手術術后均無血管、神經損傷，未出現感染、異位骨化、血栓等并發癥。術后每例患者患肢有3～5個約5 mm手術切口。2例行尺神經松解前置術病例肱骨內髁內側約8 cm大小手術切口，術后疼痛及尺神經支配區域感覺麻木明顯減輕，效果較好。

術前肘關節平均最大屈伸活動度為(63.7±22.3)°，術后改善為(106.5±32.8)°。采用Mayo評分系統評價肘關節功能見表1，術后評分較術前提高了(28.5±6.2)分，差異具有統計學意義(P<0.05)。其中優8例，良10例，一般3例。其中1例患者術后出現肘部疼痛不適，持續2周，經藥物治療及理療后癥狀緩解。

典型病例為一37歲男性患者，因騎摩托車摔傷致左上肢疼痛伴活動受限4個月入院。患者4個月前摔傷致左肱骨遠端骨折，于當地醫院行石膏外固定術，40 d后出現左肘關節屈伸活動受限。入院后完善相關輔查，全麻下行關節鏡下左肘關節腔探查清理+關節囊松解術+異位骨化病灶清除術，術后給予吲哚美辛預防異位骨化，關節活動較前明顯改善。手術前后影像學資料及功能像見圖3～6。

表1 手術前后患者Mayo肘關節功能評分變化分)

圖3 術前X線片示肱骨遠端陳舊性骨折伴異位骨化形成 圖5 術后X線片示異位骨化清除

圖4 術前肘關節功能屈伸活動受限大體照 圖6 術后支具固定的最大伸直位和最大屈曲位大體照

3 討 論

肘關節僵硬是各種原因導致肘關節功能活動喪失的總稱，包括伸直受限>30°，屈曲受限<120°，伴或不伴有旋轉功能受限[3]。對于運動員及體力勞動者來說，疼痛以及不能完成某些特定的動作是不能接受的，因此，安全有效的治療就顯得尤為重要。目前肘關節僵硬較常用的分類體系有Kay分型和Morrey[4]分型，本組研究依據Morrey分類體系診斷分型。Morrey分類體系根據病因及解剖學位置分為關節內僵硬、關節外僵硬及混合型僵硬。關節內僵硬即關節囊內因素引起，主要包括關節內瘢痕組織黏連、關節腔內游離體、關節內骨折、關節面軟骨損傷、關節囊攣縮等。關節外僵硬主要包括關節囊外周圍肌肉攣縮、內外側側副韌帶攣縮、關節外畸形愈合、異位骨化等因素。兼有關節囊內外因素屬于混合型僵硬。

肘關節僵硬治療以恢復患者患肢關節活動度為目的，減輕患肢疼痛，改善預后，提高生活質量。對于關節僵硬病程小于6個月，病情較輕的患者可考慮非手術治療。非手術治療不能改善患者運動功能及緩解疼痛，可根據病情選擇合適的手術方式治療。隨著關節鏡技術的發展，對于關節囊內因素導致的肘關節僵硬，肘關節鏡松解術已經成為治療肘關節僵硬的首選手術方式，關節鏡松解術具有切口小、疼痛小、恢復快、術后并發癥少以及可以早期進行功能康復鍛煉等優勢，已逐步成為肘關節僵硬治療的有效手段之一[5]。

文獻報道肘關節鏡松解術治療肘關節僵硬都取得很大改善[6-7]。近端前內側、近端前外側入路是一組最安全，最有效的手術入路[8]，因此在清理關節腔前間室時，優先建立近端前內入路、近端前外側入路。關節鏡下將前方關節囊沿肱骨止點處切開，對于慢性疼痛的肘關節僵硬患者，肱肌萎縮，較正常變薄，因此，在行前方關節囊松解時注意保護前方的正中神經。本組2例伴有尺神經卡壓綜合征患者，首先進行尺神經松解后再行關節鏡手術，避免了內側入路損傷尺神經的情況。內側尺骨鷹嘴骨贅切除時，由于尺神經與骨贅相鄰較近，關節鏡下處理相對危險，建議輔助內側小切口行骨贅清除。對于關節內瘢痕組織(尤其鷹嘴窩)、黏連組織的清理以及攣縮的關節囊松解，關節鏡下較易完成[9]。關節鏡對于關節周圍肌肉組織、關節外瘢痕組織導致的肘關節僵硬療效較差。

肘關節鏡手術具有切口小、出血少、疼痛輕、恢復快、術后并發癥少以及可早期進行功能鍛煉等優點。常規3～4個約5 mm的手術切口基本可以完成肘關節腔的探查清理、游離體取出、骨贅清除等手術，避免了開放式手術切口大、出血多、異位骨化及血管神經損傷等并發癥的發生。但肘關節鏡手術對于手術醫師要求較高，肘關節鏡手術要求手術醫師有比較豐富的關節鏡手術操作經驗，并熟練掌握肘關節局部解剖結構知識和關節鏡下解剖知識。一個熟練的關節鏡醫師的培養需要一定的周期。手術醫師需充分做好術前評估，準確定位，同時要嚴格要求、規范肘關節鏡操作，充分發揮關節鏡的優勢，盡量避免并發癥的發生。

隨著微創外科的發展，關節鏡在肘關節疾病的診斷及治療中具有更加廣闊的運用前景。在臨床治療中，要嚴格把握肘關節鏡手術的適應證，具體應用需根據患者的實際情況以達到個性化治療目的。雖然本組研究表明關節鏡下手術治療關節內因素引起的肘關節僵硬是一種安全、有效的治療手段，療效滿意，但是由于本組試驗納入的病例較少，且缺少開放式松解術作為對照試驗，因此，關節鏡松解術治療關節內因素引起的肘關節僵硬的臨床療效仍需進一步探討研究。此外，本組研究患者術后隨訪時間相對較短，今后還需進一步隨訪研究證實。