外固定架聯(lián)合縫合錨釘治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征

陳元榮，江湧，洪石，李雪，詹曉歡，鄧蘊源

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510000；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征由肘在伸直位遭受縱軸方向高能量壓縮剪切暴力而引起，損傷累及的范圍廣、結構復雜且破壞嚴重，治療難度大，若未能妥善、全面的治療，將導致肘復發(fā)性不穩(wěn)定、再脫位、關節(jié)僵硬、骨化性肌炎、畸形愈合及不愈合、神經損傷等各種并發(fā)癥的發(fā)生[1]。回顧本院于2013年3月至2017年6月運用鉸鏈式外固定架配合帶線錨釘固定骨折、修補周圍韌帶治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者27例，并發(fā)癥少，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男16例，女11例；年齡23～59歲，平均37.8歲。致傷原因：交通車禍傷12例，高處墜落傷9例，運動摔傷6例。左肘關節(jié)11例，右肘關節(jié)16例。合并其他部位骨折4例。患者均于門診行手法復位脫位的肘關節(jié)，入院后常規(guī)拍攝X線片及肘關節(jié)三維重建明確骨折類型。本組病例中橈骨頭骨折按改良的Mason分類法[2]分為：Ⅰ型8例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型[3]分為：Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。受傷至入院時間3～32 h，平均15.4 h。入院至手術時間4～10 d，平均6.3 d。所有患者未合并血管神經損傷。

1.2 手術方法 患者仰臥位，臂叢神經阻滯或全身麻醉，患肢外展置于側臺，27例患者均采用肘關節(jié)內、外側聯(lián)合入路。先屈肘45°，取肘內側入路，以內上髁為中心作一長約8 cm弧形切口，分離皮下組織至筋膜，沿旋前圓肌與肱肌間隙分離，切開內側關節(jié)囊，暴露內側副韌帶和冠狀突骨折塊。再于外上髁沿皮紋向下跨過橈骨頭做一長約5 cm切口，向下沿肘肌與尺側腕伸肌之間分離，顯露深層的肘外側副韌帶和關節(jié)囊。有時可發(fā)現(xiàn)外側軟組織結構撕裂，為避免進一步加重肘周圍軟組織損傷，應從原始裂口進入肘關節(jié)。充分沖洗關節(jié)腔，清除碎骨。

冠狀突骨折及內側副韌帶復合體處理：本組I型15例及Ⅱ型10例于骨折原位置打入1～2枚Twinfix Ti帶線縫合錨釘，然后于骨面肌腱交界處交叉縫合，打結壓緊骨塊固定；Ⅲ型2例以微型鋼板固定。術中探查損傷的內側副韌帶復合體及內上髁撕脫骨折，均使用錨釘修補固定。

橈骨頭骨折及外側副韌帶復合體處理：8例Ⅰ型骨折不予固定；16例Ⅱ型骨折使用1～3枚可吸收棒固定；3例Ⅲ型骨折，1例橈骨小頭嚴重粉碎，以巾鉗輔助下恢復大致輪廓后，先以多枚克氏針拼接、臨時固定，再以2～3枚可吸收棒固定。2例因橈骨頭粉碎嚴重，無法恢復與橈骨頸的連續(xù)性，固定困難，行金屬橈骨頭假體置換。骨性結構修復后，均以錨釘縫合修補于肱骨外上髁撕脫骨折及撕裂的橈側副韌帶復合體。檢查關節(jié)活動及穩(wěn)定性滿意后，安裝鉸鏈外固定架。

1.3 術后處理 術后常規(guī)抗生素3～5 d預防感染。術后第2天即可行腕、肩關節(jié)主動活動，分時段、循序漸進地開始功能康復鍛煉，有限制地行肘關節(jié)的屈伸鍛煉，于肘屈曲90°下作前臂的旋轉鍛煉，每天鍛煉1 h，余時間固定于屈肘90°前臂中立位。術后4周內為預防肘關節(jié)復發(fā)性關節(jié)脫位或不穩(wěn)定，應避免肘關節(jié)過度旋后、伸直，定期復查肘關節(jié)X線片了解骨折愈合情況，逐漸增加關節(jié)活動范圍。根據(jù)骨折愈合情況和軟組織修復狀況，拆除外固定支架，平均6～8周。術后每月定期隨訪直至骨折愈合，末次隨訪采用Mayo肘關節(jié)評分系統(tǒng)[4]評價患者功能，隨訪期間記錄患者并發(fā)癥情況。

2 結 果

27例患者均獲隨訪，隨訪時間12～33個月，平均18.4個月。肘關節(jié)伸0°～20°，平均13.4°；屈100°～145°，平均135°。前臂活動范圍：旋前50°～90°，平均70°；旋后45°～80°，平均65°。根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分標準評價，優(yōu)18例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率85.2%。3例肘關節(jié)異位骨化，2例肘創(chuàng)傷性關節(jié)炎，對關節(jié)活動均未見明顯影響，未作特殊處理；所有病例均無復發(fā)性肘關節(jié)脫位或不穩(wěn)發(fā)生，未出現(xiàn)血管神經、釘?shù)佬g口感染、內固定松動等并發(fā)癥。

典型病例為一41歲女性患者，車禍傷致右肘部腫痛、畸形、活動障礙2 h，就診時患肢遠端指動、血運、感覺正常，門診即予手法整復肘關節(jié)脫位，行小夾板外固定，并擬診斷為“右肘恐怖三聯(lián)征”收入院。入院后第3天行肘關節(jié)內、外側聯(lián)合入路鉸鏈式外固定架聯(lián)合縫合錨釘內固定術，術后常規(guī)預防感染，循序漸進指導功能鍛煉。術后14個月電話隨訪：患者肘關節(jié)屈伸功能恢復滿意，活動無疼痛等不適，療效滿意。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片、CT片示右肘關節(jié)向內后方脫位，伴橈骨小頭、尺骨冠狀突骨折，碎塊分離

圖2 術后2 d X線片示右肘關節(jié)骨折、脫位復位滿意

圖3 術后5周復查X線片示骨折對位對線良好，已有明顯骨痂生長

3 討 論

近年來，隨著對恐怖三聯(lián)征的受傷機制及力學方面的研究不斷深入，雖達成了許多共識，但仍存在不少爭議。針對肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷，應采取積極的早期手術治療，對骨折和脫位進行早期復位固定，對橈骨頭、冠狀突骨折盡量施行復位內固定(或置換橈骨頭)，并重視軟組織損傷的處理，重建肘關節(jié)同心圓性中心復位，恢復骨與關節(jié)的正常解剖關系，增加肘關節(jié)的穩(wěn)定性，以降低并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。目前，較為一致的觀點是橈骨頭骨折(或行假體置換)和外側副韌帶損傷必須修復，而尺骨冠狀突骨折、內側副韌帶損傷修復的必要性及方式仍存在爭議[7-9]。但近年越來越多學者傾向于冠狀突骨折及內側副韌帶復合體損傷均給予重建，認為這能夠增強和維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性，且利于關節(jié)功能恢復[10-11]。

冠狀突的骨折塊通常較小，目前多數(shù)學者采用經骨鉆孔縫線拉索修復，但其增加了手術難度，鉆孔也會加重創(chuàng)傷。縫合錨釘技術已廣泛應用于骨骼肌肉系統(tǒng)的損傷，尤其在肌腱韌帶重建，小骨塊的固定及撕脫骨折的復位上有獨特的優(yōu)勢。Garrigues等[12]比較了40例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者分別采用縫合套索固定技術與聯(lián)合拉力螺釘或縫合錨釘固定冠狀突骨折的療效，平均24個月的隨訪結果顯示前者穩(wěn)定性更高，且避免了植入螺釘時造成醫(yī)源性骨折的風險，而螺釘內固定的技術要求更高且失效率高。Chen等[13]也主張對粉碎的、較小的骨折片采用錨釘縫合固定。本組病例中冠狀突骨折I型7例及Ⅱ型18例，均以直接擰入式帶線錨釘縫合修復肘關節(jié)冠狀突骨折及內外側韌帶復合體損傷，與上述兩位學者治療方式相仿，并取得滿意療效。值得一提的是，縫合錨釘治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征雖然具有損傷小、操作簡單快捷、手術時間短、固定牢靠、抗拔出力強度高等優(yōu)點，但在治療過程中錨釘發(fā)生遷移、斷裂、軟組織炎癥、骨溶解及骨囊腫形成等并發(fā)癥也不容忽視[14]。因此，術者須重視理解錨釘?shù)墓潭ㄔ砑笆炀氄莆斟^釘植入、縫合打結技術，才能提升錨釘固定效果，減少錨釘相關技術性并發(fā)癥。

在鉸鏈式外固定架的選擇上，盡管目前尚未主張常規(guī)應用，但多數(shù)學者普遍認為[15-16]：在肘關節(jié)周圍的骨性結構和軟組織結構均完成修復后，若肘關節(jié)仍存在不穩(wěn)定者，可考慮安裝可調式鉸鏈外固定架固定，以便能維持術后肘關節(jié)的正常解剖關系和穩(wěn)定性，避免由于早期進行肘關節(jié)功能活動而影響骨折及韌帶愈合，避免關節(jié)面的過度磨損，保護新形成的關節(jié)表面，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，促進關節(jié)功能恢復。S?rensen等[17]對肘關節(jié)復雜脫位內固定治療后殘存肘關節(jié)不穩(wěn)定的治療時發(fā)現(xiàn)，肘關節(jié)鉸鏈外支架可明顯改善6周內的關節(jié)穩(wěn)定性，超過6周的治療效果不滿意，但仍可以增加肘關節(jié)穩(wěn)定性。應該注意的是，安裝外固定架最重要的步驟是保證固定針位置的正確和精準安裝，為最大程度減小運動阻力以及避免固定針松動，外固定架的中心必須與肘關節(jié)旋轉中心重合，且肱骨遠端固定針必須在肱骨內外髁連線的1.4倍之內方為安全置釘范圍，以避免損傷橈神經。旋轉中心偏差5°即可引起3.7倍運動阻力增加，偏差10°可達7.1倍，進而會明顯增加肘關節(jié)運動阻力及固定失效的可能性[18]。本組27例患者均行肘關節(jié)鉸鏈式外固定架固定，第3天開始分時段、循序漸進地進行功能康復鍛煉，末次隨訪時1例因損傷嚴重，骨折遲緩愈合，固定時間過長而發(fā)生肘關節(jié)僵硬；3例出現(xiàn)肘關節(jié)異位骨化患者可能與術前損傷嚴重、術中瘀血塊清除不干凈、術后引流不暢等導致局部炎癥反應明顯，最終形成骨折后異位骨化；2例出現(xiàn)肘創(chuàng)傷性關節(jié)炎，結合術前MRI檢查發(fā)現(xiàn)肱骨小頭、滑車切跡等處骨軟骨損傷嚴重，造成關節(jié)面欠光整，此種情況可能為發(fā)生關節(jié)炎的主要原因，這提醒我們在治療和評估預后時應重視關節(jié)軟骨的損傷；其余患者肘關節(jié)屈伸和前臂旋轉功能均恢復良好。根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分標準評價，優(yōu)良率為85.2%。

手術經驗：a)I型冠狀突骨折在冠狀突骨折基底部鉆孔后，將錨釘植入孔內并埋頭，后用錨釘尾端的線纜穿前關節(jié)囊，通過牽拉可將骨折碎片復位。Ⅱ型骨折直視下復位后以合適規(guī)格的錨釘將骨折塊聯(lián)合前關節(jié)囊縫合固定于原骨位。b)對于內外側副韌帶復合體的損傷，根據(jù)損傷、撕裂的具體位置，常規(guī)使用縫合錨釘在肌腱附著點原位加強縫合，先分別把撕裂的外側副韌帶復合體和內側副韌帶復合體固定在肱骨外上髁和肱骨內上髁原來的位置，再利用錨釘上所帶的尼龍絲線加強縫合外側副韌帶復合體和內側副韌帶復合體。c)該手術方式主要適應于I型、Ⅱ型冠狀突骨折，對于Ⅲ型或粉碎性的冠狀突骨折，錨釘固定不牢靠，容易發(fā)生遷移。另外，錨釘固定價格相對昂貴，加重患者經濟負擔，這限制了它的應用。

綜上所述，我們運用錨釘縫合修復尺骨冠狀突骨折、內外側副韌帶復合體，聯(lián)合鉸鏈式外固定架治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，操作簡單，創(chuàng)傷小，固定牢靠，可增強肘關節(jié)的穩(wěn)定性，使肘關節(jié)早期、安全的功能煅練，利于防止肘關節(jié)僵硬，促進骨折愈合及損傷韌帶的修復，臨床療效確切。