老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換術(shù)的臨床結(jié)局分析

吳斌，林明俠，沈?qū)幗?，符波，蔡文濤，龍彩?/p>

(海南省人民醫(yī)院骨科，海南 ?？?570100)

老年髖部骨折是老年骨質(zhì)疏松癥患者在低能量損傷或無明顯外傷的條件下，經(jīng)股骨頸部位或股骨大小轉(zhuǎn)子部位的骨折，是引起老年人行走能力喪失甚至殘疾，并易誘發(fā)傷前基礎(chǔ)疾病急劇加重、繼發(fā)髖部骨折急性并發(fā)癥的常見創(chuàng)傷骨科疾病。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療策略已經(jīng)在國內(nèi)外形成了共識[1-2]，保守治療僅限于少數(shù)合并嚴重絕對禁忌證的患者。盡管在多專業(yè)協(xié)同合作模式下，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的麻醉方式、手術(shù)技巧及內(nèi)植物系統(tǒng)不斷優(yōu)化，但具體何種術(shù)式是該骨折的最優(yōu)術(shù)式尚無確切結(jié)論[3-5]。毋庸置疑，手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目的即是恢復(fù)老年患者的獨立活動功能。

由于股骨轉(zhuǎn)子部位的血運豐富，發(fā)生不愈合、股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險低，這是支持選擇內(nèi)固定術(shù)的理由。但隨著老年患者預(yù)期壽命的延長，骨折延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定失效的病例逐漸發(fā)生，針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也獲得支持。因此，本研究隨訪了一批選擇不同手術(shù)方式的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，隨訪患者術(shù)后功能康復(fù)及死亡率等臨床結(jié)局，并探索了相關(guān)的影響因素。

1 資料與方法

本研究前瞻性隨訪了在2014年1月至2017年1月期間，因股骨轉(zhuǎn)子間骨折于我院骨科住院治療的老年患者。在明確患者骨折病情、基礎(chǔ)疾病及骨折相關(guān)急性并發(fā)癥的診斷后，向患者及家屬告知骨折治療的方案及必要性，取得書面手術(shù)知情同意后，按患者及家屬的治療意愿選擇骨折內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究患者樣本的分組方法是根據(jù)患者及家屬選擇的手術(shù)方式，分為內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換術(shù)組。

1.1 診斷及納入標準 a)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；b)年齡在60歲及以上的患者；c)知曉本研究方案所涉及的內(nèi)容，并書面同意進入、完成研究方案的患者；d)知曉本研究所涉及的手術(shù)治療方案，在骨折復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定手術(shù)方案或人工股骨頭置換術(shù)中選擇一項手術(shù)方式，并簽署書面知情同意書。

1.2 排除標準 a)術(shù)前四肢肢體肌力減退的患者；b)存在嚴重凝血功能障礙的患者；c)存在嚴重感染風(fēng)險的患者，如免疫缺陷等；d)存在嚴重心、呼吸、肝、腎功能障礙的患者；e)存在認知功能障礙的患者。

1.3 一般資料 符合本研究入組相關(guān)標準并同意進入研究方案的老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者累計163例，其中男性74例，女性89例；年齡60～98歲，平均年齡(78.20±10.71)歲。接受股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位PFNA內(nèi)固定的患者累計76例，接受人工股骨頭置換術(shù)的患者累計87例，兩組間的性別、年齡以及按年齡分層的差異性經(jīng)檢驗分析無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究入組的病例在住院手術(shù)治療期間未發(fā)生患者死亡。

表1 兩組一般資料比較

1.4 治療方法

1.4.1 閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù) 患者平臥于手術(shù)牽引床上，應(yīng)用骨科手術(shù)牽引床輔助下閉合復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折。C型臂透視骨折復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)作切口，在大轉(zhuǎn)子合適位置插入導(dǎo)針，擴髓后置入主釘，外置瞄準架輔助定位下置入螺旋刀片、遠端鎖定釘及尾帽。逐層關(guān)閉切口并敷料包扎。

1.4.2 股骨矩替代型人工股骨頭置換術(shù) 患者側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，劈裂臀大肌，分離外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端。如小轉(zhuǎn)子完整，可按照標準關(guān)節(jié)置換術(shù)截骨；如大轉(zhuǎn)子分離，在小轉(zhuǎn)子上緣垂直股骨干橫向截骨，取出股骨頭、清除髖臼內(nèi)組織。保留臀中肌附著點，如果該止點部位骨折，則將臀中肌連同骨折塊向外側(cè)翻出并穿入鋼絲，將股骨小轉(zhuǎn)子復(fù)位，用鋼絲緊貼環(huán)扎固定。調(diào)整前傾角，依次擴髓，人工股骨頭桿插入髓腔。大轉(zhuǎn)子復(fù)位，鋼絲捆綁固定，取股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨植于轉(zhuǎn)子缺損處。逐層關(guān)閉切口，敷料包扎切口。

1.5 其他治療 在多臨床?？茀f(xié)同合作模式下，術(shù)前盡快對患者存在的基礎(chǔ)疾病及早期急性并發(fā)癥進行干預(yù)，排除絕對手術(shù)禁忌證，入院后給予抗凝藥物[6]及止痛藥物。麻醉方式推薦選用腰硬聯(lián)合麻醉，配合周圍神經(jīng)阻滯麻醉，必要時酌情選擇全麻。手術(shù)前30 min給予1次注射用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染。PFNA內(nèi)固定患者術(shù)后扶助行器部分負重下地行走，人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后扶助行器可完全負重下地行走。

1.6 研究指標 本研究隨訪的指標包括：性別、年齡、手術(shù)等待時間、住院天數(shù)、住院期間輸血量、住院期間血液分析所得最低血紅蛋白量、住院期間最低血清白蛋白量。術(shù)后功能恢復(fù)情況的評分采用功能獨立性評定量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)[7]：a)完全獨立計7分，即構(gòu)成活動的作業(yè)均能在合理的時間內(nèi)完成，不需修改和輔助設(shè)備；b)有條件的獨立計6分，如下列一項或幾項：活動中需要輔助設(shè)備、活動需要比正常長的時間或需要安全方面的考慮；c)依賴：監(jiān)護和準備計5分，患者所需的幫助只限于備用、提示或勸告，幫助者和患者之間沒有身體的接觸或幫助者僅需要幫助準備必需用品，或幫助帶上矯形器；少量身體接觸的幫助計4分，患者所需的幫助只限于輕輕接觸，自己能付出75%或以上的努力；中度身體接觸的幫助計3分，患者需要中度的幫助，自己能付出50%～75%的努力；d)完全依賴：大量身體接觸的幫助計2分，患者付出的努力小于50%，但大于25%；完全依賴計1分，患者付出的努力小于25%。

1.7 隨訪時間 在住院期間手術(shù)前收集本方案設(shè)計的相關(guān)指標。第一次觀察時間點為出院前1天或出院當天，第2次隨訪觀察時間定在手術(shù)后1年。隨訪的方式采用門診或病房面對面訪談形式。

1.8 統(tǒng)計方法 本研究中的統(tǒng)計分析均運用SPSS 19.0軟件實現(xiàn)，文中所涉及的定量變量比較采用t檢驗方法，定性變量比較采用χ2檢驗方法，相關(guān)性分析采用多元線性回歸分析方法，各統(tǒng)計學(xué)檢驗均采用雙側(cè)并以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在手術(shù)后滿1年的隨訪時間點上，共有50例(30.67%)已死亡，其中內(nèi)固定組死亡28例，關(guān)節(jié)置換術(shù)組死亡22例。在整體死亡病例及按年齡分層的死亡病例分析中，內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換術(shù)組的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

在FIM的功能評分方面，出院時的全體病例以及手術(shù)后滿1年時的存活病例隨訪結(jié)果可見，接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者總體FIM得分高于內(nèi)固定組(P<0.05)。以年齡分層分析，出院時>90歲的患者FIM得分關(guān)節(jié)置換術(shù)組優(yōu)于內(nèi)固定組(P<0.05)；術(shù)后滿1年存活病例的隨訪結(jié)果可見<75歲的患者FIM得分關(guān)節(jié)置換術(shù)組高于內(nèi)固定組(P<0.05)。因在手術(shù)后滿1年時90歲以上老年骨折患者存活病例較少，因此不行該分層病例的組間比較(見表3)。

內(nèi)固定組受傷至手術(shù)當日所需等待時間平均為(5.66±1.63)d，關(guān)節(jié)置換術(shù)組為平均(4.56±1.67)d；內(nèi)固定組患者的平均住院天數(shù)為(13.51±2.85)d，關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者平均住院天數(shù)為(15.22±3.08)d；傷后血液分析內(nèi)固定組最低血紅蛋白量平均(87.76±19.00)g/L，關(guān)節(jié)置換術(shù)組為(101.29±18.98g)/L；住院期間同型紅細胞懸液的輸血量內(nèi)固定組為平均(2.92±1.89)U，關(guān)節(jié)置換術(shù)組為平均(1.93±1.33)U；住院期間最低血清白蛋白量內(nèi)固定組為平均(30.48±2.55)g/L，關(guān)節(jié)置換術(shù)組為(29.26±2.09)g/L。根據(jù)以上數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，我們以出院時的FIM得分為因變量進行多元線性回歸分析(見表4)，患者出院時的獨立功能與年齡、術(shù)前等待時間、輸血量有關(guān)，其中年齡、術(shù)前等待時間、輸血量是獨立功能減退的危險因素。

表2 術(shù)后1年內(nèi)死亡病例數(shù)組間比較(例)

表3 出院時和術(shù)后1年的組間FIM比較分)

表4 出院時間點FIM結(jié)果的相關(guān)因素分析

3 討 論

在人口預(yù)期壽命普遍延長的背景下，全球老齡人口總體數(shù)量增加，與此同時，發(fā)展中國家乃至發(fā)達國家的新生人口面臨逐年降低的現(xiàn)實，總體人口老齡化已經(jīng)成為不可否認、不易逆轉(zhuǎn)的未來中長期人口發(fā)展模式。老年人群機體各項生理機能趨于減退、衰竭，在骨科方面，老年性骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松以及各種因素造成的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在老年人群十分常見[8]，骨質(zhì)疏松可直接引起老年人群發(fā)生各個部位的骨折，如胸椎和腰椎的脊柱壓縮骨折、橈骨遠端和肱骨近端的上肢骨折、股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間的下肢骨折等。由于患病人群年齡的特殊性，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并高血壓、糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、貧血、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病，在骨折發(fā)生后由于傷側(cè)肢體的疼痛、活動受限以及獨立活動能力、生活習(xí)慣的急劇改變，易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成、骨折部位深部出血、肺部感染、骨隆突處的皮膚壓力性損傷、泌尿系感染以及原有各種基礎(chǔ)疾病的迅速加重[9]。因此，老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者直接的臨床結(jié)局特點是高致殘率及高死亡率，其骨折后1年的死亡率為23%～34%[10]。

出于盡早恢復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的獨立功能，同時避免老年髖部骨折相關(guān)急性并發(fā)癥的發(fā)生及惡化加重，降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率，改善該患病人群的遠期預(yù)后臨床結(jié)局的綜合考慮，手術(shù)治療成為國內(nèi)外骨科醫(yī)師處理老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的共識方案[11-12]。股骨轉(zhuǎn)子部位血運豐富、骨折愈合率高，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)支持者的一貫理由；然而老年人群普遍存在骨質(zhì)疏松，其骨折愈合時間延遲，也存在不愈合的風(fēng)險。此外，由于老年人下地負重行走對負重負荷控制的依從性差，加之老年醫(yī)學(xué)支持治療的持續(xù)發(fā)展，在老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中發(fā)生骨折內(nèi)固定裝置失效、骨折術(shù)后復(fù)位丟失、骨折延遲愈合或不愈合的概率也隨之逐漸增加，這使得人工股骨頭置換在老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療策略中也有擁護者[13-14]。

為此，在本研究方案中我們放棄了既往相關(guān)文獻中所選用的髖關(guān)節(jié)功能評分方案，如Harris評分、Mayo評分等，因為這些評分標準只關(guān)注了單一關(guān)節(jié)的活動功能。我們采用能整體反映老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者日常生活獨立功能的功能獨立性評定量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)，在此我們關(guān)注的重點不單在對受傷側(cè)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，而是在集合了老年患者生活自理能力、認知功能及社交情況等多方面獨立功能的整體恢復(fù)情況。我們的隨訪結(jié)果提示，在手術(shù)后滿1年的隨訪時間點上，以死亡病例為觀察指標，內(nèi)固定手術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床結(jié)局無論在總體樣本上還是在按年齡組分層比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即手術(shù)方式的差異并不能改變手術(shù)后滿1年的臨床死亡結(jié)局。但相較PFNA內(nèi)固定組患者，人工股骨頭置換術(shù)有助于在早期及遠期改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的功能獨立性?？傮w而言，在出院時間點及手術(shù)后滿1年時間點上，接受人工股骨頭置換術(shù)患者的FIM評分優(yōu)于內(nèi)固定組患者。在以年齡分層的比較中，90歲以下患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院時獨立功能優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)患者，在手術(shù)后滿1年時75歲以下關(guān)節(jié)置換術(shù)患者獨立功能優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)患者。在出院時的FIM得分相關(guān)因素分析中，年齡、術(shù)前等待時間、輸血量與患者早期獨立功能有關(guān)，其中年齡、術(shù)前等待時間、輸血量是獨立功能降低的危險相關(guān)因素。我們推測，年齡越高其基礎(chǔ)合并疾病多、器官功能減退、肢體活動功能降低，最終導(dǎo)致FIM得分低；而術(shù)前等待時間提示了因基礎(chǔ)疾病、骨折相關(guān)急性并發(fā)癥的診治所耗費的時間；輸血量提示了貧血基礎(chǔ)、骨折出血、手術(shù)出血的治療情況，也影響了出院時患者獨立功能的恢復(fù)。

本研究存在的不足之處在于患者分組方法是按照患者的手術(shù)意愿分組，而不是隨機分組。目前老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳手術(shù)方式尚無確切結(jié)論，且關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)所需假體或內(nèi)固定裝置材料費用有所差別，因而在保護患者知情同意權(quán)及自主權(quán)前提下，隨機化分組必然帶來嚴重的倫理缺陷。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換術(shù)有助于更早恢復(fù)完全負重行走功能，因而在早期可獲得更好的獨立功能。選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)還是內(nèi)固定術(shù)，在手術(shù)后滿1年的總體死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究建議對早期功能有更高需求或較年輕的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者選用人工股骨頭置換術(shù)，有助于恢復(fù)其早期及遠期獨立功能。