Wagner cone股骨柄聯(lián)合轉子下橫形截骨的全髖關節(jié)置換術治療Crowe Ⅳ型髖關節(jié)發(fā)育不良

彭永剛，張坤，苗潤清，任姜棟，宋星來，張曉崗

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830000)

全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)有效的治療方法[1]。DDH患者髖臼存在發(fā)育變淺，真臼內填充脂肪和纖維組織，股骨近端旋轉畸形，股骨前傾大，髓腔狹窄、皮質變薄等情況[2-3]，使手術難度大大增加。在Crowe Ⅳ型DDH[4]患者中，股骨嚴重畸形使得普通的標準股骨柄難以應用。文獻中多推薦應用組配式股骨柄，雖然組配式股骨柄有很多優(yōu)點，但是金屬關節(jié)處的磨損、腐蝕、斷裂等并發(fā)癥難以避免[5]，且價格昂貴。而中國Crowe Ⅳ型DDH患者中股骨髓腔更細，組配式假體可能不是最為理想的假體[2]。應用Zweymüller股骨小號柄，雖取得了較好的臨床效果，但術中骨折率高達26.6%，增加了手術并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

Wagner cone股骨柄為生物型非組配式股骨圓錐形短直柄，柄體有5°錐度，表面有8條縱行凸紋設計，因其有良好的旋轉穩(wěn)定性和方便調整前傾角的優(yōu)點，且較為廉價，在Crowe Ⅰ～Ⅲ型DDH患者應用中取得了滿意的臨床效果[6-7]。本文的目的是分析Wagner cone股骨柄聯(lián)合轉子下橫形短縮截骨的THA治療Crowe Ⅳ型DDH患者的臨床療效和并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)2009年1月至2015年12月在我院行THA的Crowe Ⅳ型DDH患者；b)采用wagner cone股骨柄聯(lián)合轉子下橫行短縮截骨的THA；c)臨床及影像學資料完整；d)隨訪時間超過2年。排除標準：a)非wagner cone假體的患者；b)非Crowe Ⅳ型DDH患者；c)未行轉子下橫行截骨的患者。本研究共收集符合標準病例51例，其中男性7例，女性44例；年齡16～65歲，平均年齡40歲；雙髖16例患者，單髖35例患者，共67例髖關節(jié)。5例患者既往行髖臼截骨術，8例患者行股骨截骨術，手術指證為患者有嚴重的髖關節(jié)疼痛、活動受限、僵硬等癥狀。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前行Harris髖關節(jié)評分[8]、記錄Trendelenburg征、步態(tài)，拍攝標準骨盆正位、雙下肢全長X線片，測量雙下肢長度及肢體短縮長度[3]，行髖關節(jié)CT及三維重建，制定個體化的手術方案。

1.2.2 手術方法 應用全麻或硬膜外麻醉，采用髖關節(jié)后外側入路，根據(jù)術前計劃行股骨頸截骨并在轉子下1 cm處橫行截骨，將股骨向前牽開顯露髖臼，切除關節(jié)囊后充分暴露真臼，仔細辨認髖臼前后壁，用小號髖臼銼磨銼真臼，深度達髖臼底內板，根據(jù)術前模板測量及術中情況確定植入的臼杯大小，保證宿主骨覆蓋髖臼可達70%以上，保持外展40°～45°、前傾15°～20°置入髖臼杯并置入內襯。未達70%臼壁覆蓋率的，采用自體股骨頭結構性植骨或髖臼內陷技術，以增加髖臼覆蓋面積。完成髖臼重建后行股骨重建，于股骨近端安裝股骨假體試模，復位股骨頭假體試模至髖臼中，牽引患肢，股骨近端和遠端重疊的長度即為截骨長度，根據(jù)術前脫位高度、術中軟組織張力和復位的難易程度略有調整，截骨完成后用持骨鉗分別固定股骨近端及遠端并緊密對合，用錐形銼貫穿股骨磨銼髓腔，選擇合適試模假體，復位滿意后安裝合適的股骨假體。術中根據(jù)骨質情況決定是否用鋼纜預扎，預防術中骨折。股骨柄選用wagner cone，負重界面的選擇：陶瓷對陶瓷界面22例(28髖)、陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯界面29例(39髖)；22 mm的股骨頭18例(23髖)，28 mm的股骨頭32例(43髖)，36 mm的股骨頭1例(1髖)，髖臼假體為非骨水泥假體。本組患者中5例采用髖臼股骨頭結構性植骨，3例采用髖臼內陷技術。

1.2.3 術后處理 常規(guī)應用頭孢類抗生素48 h預防感染，行肌肉收縮鍛煉預防血栓。術后患肢置于外展屈髖屈膝位，逐漸行髖關節(jié)屈伸活動，術后2～4周部分負重，根據(jù)術后X線結果決定完全負重時間。

1.3 術后隨訪 隨訪時間為關節(jié)置換術后1個月、3個月、6個月、12個月，之后每年1次。隨訪內容：Harris髖關節(jié)評分，測量雙下肢長度，Trendelenburg征，步態(tài)，并拍攝骨盆正位、雙下肢全長X線片。

1.4 評價標準 采用Harris髖關節(jié)評分評價臨床功能恢復情況；截骨處的愈合情況依據(jù)Masonis標準[9]；股骨假體柄的生物學固定效果(骨性固定、纖維性穩(wěn)定及假體不穩(wěn)定)依據(jù)Engh標準[10]；股骨假體的下沉依據(jù)Zhang標準[11]；髖臼側骨溶解情況依據(jù)DeLee標準[12]；股骨側骨溶解依據(jù)Gruen標準[13]；異位骨化依據(jù)Brooker分級[14]。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，比較手術前后Harris髖關節(jié)評分采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床觀察指標 患者隨訪時間24～108個月，平均54個月。Harris髖關節(jié)評分由術前平均37.5分(30～55分)增至術后平均85.8分(78～96分)，手術前后Harris評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后Harris評分為優(yōu)(>90分)13例(16髖)，良(80～89分)35例(47髖)，好(70～79分)3例(4髖)。術前肢體長度差異平均3.8 cm(0～8 cm)，術中截骨長度平均3.1 cm(1.5～6.5 cm)，術后肢體長度差異平均0.8 cm(0～1.5 cm)。下肢不等長小于1 cm有46例(61髖)，下肢不等長1～2 cm有5例(6髖)。術后6例患者有輕度跛行，無感染、神經(jīng)損傷和翻修患者。

2.2 影像學結果 股骨假體間骨性愈合50例(65髖)，截骨處愈合時間平均6個月(4～7.5個月)，1例(2髖)截骨區(qū)未愈合。1例患者股骨側gruen 1區(qū)見約2 mm的透亮線，隨訪中未見進展。3例患者出現(xiàn)無癥狀性的異位骨化(Brooker 1級2例，2級1例)，未見髖臼假體松動或骨溶解，未見股骨假體松動、下沉。

2.3 并發(fā)癥 51例患者中，2例術中股骨近端劈裂骨折，術中行鋼纜固定，術后愈合良好。1例因髖臼前壁骨質菲薄出現(xiàn)髖臼周圍骨折，行髖臼鋼板內固定，術后恢復良好。5例患者術后發(fā)生髖關節(jié)脫位，影像學檢查提示股骨偏心距、髖臼前傾及外展角均良好。脫位發(fā)生時間：4例發(fā)生在術后1個月內，1例發(fā)生在2個月內；處理方式：4例患者行切開復位術，1例由22 mm股骨頭更換為28 cm，術后臥床4周，均未再次發(fā)生脫位。恢復情況：5例患者在末次隨訪中臨床功能良好，影像學檢查未見異常結果。1例(2髖)截骨處未愈合，術后1年出現(xiàn)股骨近端移位，股骨遠端見骨性愈合，行鋼板固定+植骨術，最后隨訪時患者Harris髖關節(jié)評分為84分。

2.4 典型病例 16歲女性患者，發(fā)現(xiàn)跛行步態(tài)10年，左髖關節(jié)疼痛2年入院，左下肢較右下肢短縮約6.5 cm，左足獨立試驗(Tendelenburgtest)陽性，下肢感覺未見異常，Hariss髖關節(jié)評分35分，診斷為左側Crowe Ⅳ型DDH。行Wagner cone股骨柄聯(lián)合轉子下橫形截骨的全髖關節(jié)置換術，術后患者恢復良好，疼痛癥狀消失，步態(tài)恢復癥狀，末次隨訪Hariss髖關節(jié)評分95分。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

由于解剖畸形使得THA治療Crowe Ⅳ型DDH患者成為一種挑戰(zhàn)。本研究中患者的臨床療效滿意，術后Harris髖關節(jié)評分較術前均明顯改善，疼痛癥狀均消失，僅有6例患者有輕度的跛行，可能與長期臀中肌無力、步態(tài)異常、術前脊柱代償性側彎未恢復有關，但生活質量大幅度改善。本組患者取得滿意的臨床效果是由于疼痛癥狀的緩解、肢體的長度和股骨偏心距的恢復、外展肌功能的改善。Zhu等[15]報道21例Crowe Ⅳ型DDH患者采用同樣的手術方案，平均隨訪時間為40個月，Harris髖關節(jié)評分由平均術前52.4分增至平均術后90.51分，臨床效果滿意。

髖臼重建時多數(shù)作者推薦真臼內重建髖臼，可降低手術失敗率[16]。但因髖臼解剖畸形，可能會出現(xiàn)髖臼覆蓋不足，可通過髖臼上方結構性植骨技術或髖臼內陷技術增加髖臼覆蓋面積。目前有文獻報道髖臼中心上移小于20 mm但不外移并且髖臼假體有70%的覆蓋并穩(wěn)定，相對于正常的解剖中心，臨床結果無差異[17-18]。本組研究中均在真臼位置重建髖臼，其中5例患者應用結構性植骨，3例患者應用髖臼內陷技術，增加了覆蓋率，隨訪過程中未見假體松動或骨溶解現(xiàn)象。

圖1 術前X線片示Crowe Ⅳ型髖關節(jié)發(fā)育不良 圖2 術后X線片示真臼內重建髖臼及橫行截骨 圖3 術后3個月X線片示骨痂形成

圖4 術后6個月X線片示截骨處已愈合 圖5 術后36個月X線片示假體愈合良好 圖6 術后96個月X線片未見假體下沉、松動

股骨重建時多數(shù)作者推薦在患肢延長超過4 cm時行股骨短縮截骨術[19-20]，進而平衡肢體長度、降低神經(jīng)損傷可能。股骨短縮截骨目前常用的是股骨轉子下截骨，該方法保留了股骨近端的干骺端解剖特點，同時糾正股骨旋轉畸形[1]。轉子下截骨的方法包括：橫行截骨、斜型截骨、臺階型截骨、雙V截骨。一項研究從生物力學方面比較了四種截骨方式，結果提示在旋轉穩(wěn)定性上無差異性[21]。一項meta分析比較了這四種截骨方法，在愈合率、旋轉穩(wěn)定性方面無差異[22]。但橫行截骨在臨床應用中操作簡單，方便術中調整截骨長度，截骨常見的并發(fā)癥是截骨處的不愈合，文獻報道不愈合率2.8%～7.1%[3，23]。有研究分析不愈合的原因是股骨的初始穩(wěn)定性差[24]，推薦應用鋼板或鋼纜在截骨處固定[25]。也有研究表明鋼纜或植骨不能增加其穩(wěn)定性，截骨處的初始穩(wěn)定性主要依賴于假體的類型[21]，故選擇合適的假體較為重要。

Wagner cone股骨柄為生物型非組配式股骨圓錐形短直柄，可任意調整前傾角。柄表面8條縱行凸紋設計，嵌入股骨髓腔內，髓內固定截骨兩端，保證了良好的旋轉穩(wěn)定性。柄體有5°錐度設計，骨與假體之間的負荷均勻傳導，可有效防止假體下沉[6-7，26]。另外假體為一體式設計，方便術中操作，節(jié)約手術時間，并避免了組配式股骨假體關節(jié)處磨損、腐蝕及斷裂的并發(fā)癥。Zhu等[15]報道應用Wagner cone治療21例DDH患者中，20例患者至少隨訪兩年中未見假體下沉、松動等并發(fā)癥，1例因脫位行翻修手術。Parry等[27]報道了應用Wagner cone治療51例股骨畸形的患者，平均34個月的隨訪中，未見假體松動、下沉等并發(fā)癥。本組研究平均隨訪54個月，未見股骨假體下沉，均展示了良好的骨長入。只有1例患者在股骨Gruen Ⅰ區(qū)見透亮線，隨訪中未見進展。為了保證假體在股骨髓腔實現(xiàn)良好的壓配，術前要進行詳細的術前計劃，根據(jù)影像學檢查評估股骨近端髓腔形態(tài)并測量髓腔直徑，術中要選擇合適的股骨假體型號。

本研究的優(yōu)勢與局限性：a)本研究是目前類似報道中病例數(shù)最多、隨訪時間最長的研究。b)本研究缺乏對照組，無法進行對比分析，但根據(jù)數(shù)據(jù)分析臨床結果滿意。c)本研究的平均隨訪時間為54個月，相關并發(fā)癥需繼續(xù)進一步隨訪。

綜上所述，Wagner Cone股骨柄聯(lián)合轉子下橫形截骨THA治療Crowe Ⅳ型DDH患者，臨床療效滿意，術后并發(fā)癥少，可有效平衡雙下肢長度，簡化手術的復雜性，值得臨床推廣使用。