初探慢性骨髓炎患者中不同細菌送檢套數確定致病菌的能力

馬顯志，王振棟，王滿宜，張伯松*

(1.青海省人民醫院創傷骨科，青海 西寧 810000；2.中國人民解放軍總醫院小兒外科，北京 100853；3.北京積水潭醫院創傷骨科，北京 100035)

徹底清創和確定致病菌是治療慢性骨髓炎的兩大核心原則。在確定致病菌檢測方面，盡管新檢測技術不斷涌現出來，但是其臨床結果未達成一致。大多數文獻仍然認為術中細菌培養是確定致病菌的金標準[1-2]。但是關于在慢性骨髓炎清創術中應送檢幾套細菌標本及如何確定致病菌方面，國內外臨床報道很少。本文通過回顧性分析研究255例慢性骨髓炎患者普通細菌培養臨床資料，得出不同細菌送檢套數與確定致病菌之間的關系，為臨床使用敏感抗生素提供理論基礎。

1 臨床資料

選取2007年1月至2014年1月255例慢性骨髓炎患者，其中男性202例，女性53例；年齡15～84歲，平均年齡(45.2±16.5)歲。收集患者臨床診斷、發病部位、Cierny-Mader分型(見表1)、術中細菌送檢套數、細菌培養結果等詳細資料，并進行相應統計學分析。

慢性骨髓炎最常見于股骨、脛骨(多見于骨干部位)，其發病率占所有慢性骨髓炎的50%以上；關節感染中，髖關節感染最常見(見圖1)。

表1 骨髓炎的Cierny-Mader分型[例(%)]

圖1 慢性骨髓炎病變部位分布

2 細菌培養

2.1 清創術送檢標本 依據清創術標本的細菌培養結果，統計細菌的種類和頻數，結果見表2。從表可知，255例慢性骨髓炎患者檢出細菌的比例，革蘭氏陽性球菌所占比例遠遠多于革蘭氏陰性桿菌。其中，金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的比例占整個檢出細菌總數的50%。在革蘭氏陰性桿菌中，排在前三位的分別是：銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌。

表2 清創術標本細菌譜的菌種分布

2.2 不同送檢套數標本的檢出率 根據清創術送檢標本的套數，分別統計不同送檢次數，細菌的培養情況，并計算檢出率，統計結果見表3。由表3可知，隨著送檢套數的增多，其細菌陽性檢出率相應的提高。其中送檢5套以上細菌檢出率最高。

為了進一步探索單次送檢標本的套數與檢出率之間的關系，本研究首先對5個組別一起進行χ2檢驗，結果χ2=12.138，P=0.016。檢驗結果提示5個組別之間只存在1個組別在檢出率上與其他組別存在統計學差異。然后每兩個組別之間均進行χ2檢驗。根據Bonferroni法調整P的檢驗標準為0.05/10=0.005。不同送檢套數標本檢出率的χ2檢驗結果見表4。表4結果提示1套與5套、2套與5套及3套與5套細菌檢出率方面有差異，5套檢出細菌能力強于1套、2套及3套檢出能力。

表3 不同送檢套數標本的檢出率

表4 不同送檢套數標本兩兩組間檢出率的卡方檢驗

2.3 確定致病菌 本研究參照髖膝關節感染診斷標準[3]認為，2套及2套以上送檢細菌培養結果中，同一細菌重復出現2次及2次以上，那么認為此細菌就是致病菌。所以，依據這個原則，本研究對不同套數的標本結果進行分析，按照是否能夠確定致病菌分別進行統計，統計結果見表5。由表5可知，送檢套數越多，確定致病菌的百分比也越高。5套以上確定致病菌的能力達到82.8%，是2套細菌培養確定致病菌能力的2倍。

表5 不同送檢套數標本確定致病菌的情況

為了進一步探索單次送檢標本的套數與確定致病菌的百分比之間的關系，本研究先對4個組別一起進行χ2檢驗，結果χ2=26.624 6，P=0.000 007。檢驗結果提示4個組別之間χ2檢驗統計學差異存在。然后每兩個組別之間均進行χ2檢驗。根據Bonferroni法調整P的檢驗標準為0.05/6=0.008 334。不同送檢套數標本確定致病菌的概率的χ2檢驗結果見表6。表6結果提示，單次送檢5套標本與其他不同套數標本在確定致病菌方面存在統計學差異。

表6 不同送檢套數標本確定致病菌的概率結果

3 討 論

確定致病菌是保證慢性骨髓炎療效的重要方面之一，其主要作用是指導合理使用敏感抗生素。雖然目前檢測細菌的方法很多，如直接涂片鏡檢、分離培養、生化反應、血清學反應、基因芯片、多聚酶鏈反應等，但是細菌培養仍然被認為是確定致病菌的金標準。細菌培養具備操作簡單、設備要求低、花費少、檢測效能高等優點。但是由于術中取材不當、送檢套數不足、細菌處理過程中受樣品污染等因素一直制約著細菌培養的靈敏度及特異性；另外，慢性骨髓炎診斷還沒有形成統一診斷標準，創傷骨科醫師只能通過臨床癥狀體征，感染指標及結合影像學資料綜合來診斷。

Parvizi等[3]提出假體周圍感染的診斷標準，明確提示術中細菌培養取材原則：不同感染部位取至少5份細菌培養標本，并在術中進行碾磨處理，及時送往細菌室等措施來避免標本污染及提高致病菌的檢出效能，并提出送檢標本中，至少有2份以上培養出同一種細菌生長，才能確診為致病菌。Atkins等[4-7]研究報道認為根據術中送檢的細菌套數以及培養的陽性套數來確定致病菌。認為只有至少3套或3套以上標本檢測出同一種細菌，才可能確定致病菌。然而，另外一些研究者[5，7]認為，至少在2套送檢標本中分離出同一種細菌，就可以確定致病菌。但Achermann等[8-11]臨床報道認為，確定致病菌不僅僅跟送檢標本陽性套數有關，而且也跟檢測出細菌的特性有關，如一些高毒力的細菌(如金黃色葡萄球菌等)，如果送檢套數中，其中一套標本培養出這些高毒力細菌，本身就有很大的臨床指導意義。反之，對于那些低毒力的細菌，至少2套或者3套細菌標本中培養同一種細菌才有臨床指導意義。

本研究結果表明，術中送檢5套細菌標本能最大程度提高確定致病菌的能力(82.8%)。確定致病菌的前提是至少在2套以上標本中生長中同一種細菌，否則認為可能是污染菌。為了提高術中細菌培養的檢出率，本研究采取以下措施：所有患者入院后停用抗生素直到第一次清創術后、術中多點取材，至少送5套以及以上細菌標本、術中對標本進行預處理并及時送檢、延長細菌培養時間等措施。

另外，盡管隨著各種分子生物診斷學技術的不斷發展，各種檢測細菌新方法不斷涌現出來，尤其是PCR技術目前開始比較廣泛運用于骨感染診斷中。雖然此技術在細菌檢測方面展現出強大優勢[12-16]，如：檢測速度快(一般3 h)，細菌檢出能力強，不受使用過抗生素限制等。這些巨大優勢是細菌培養無法比擬的，但是也存在諸多不足，諸如容易受污染、花費高、程序繁瑣等。盡管常規細菌培養也存在諸多不足，如細菌培養時間長，易受細菌送檢套數及抗生素影響，對苛氧菌檢出能力差等缺點，但是諸多文獻[1-2]仍然認為普通細菌培養是確定致病菌的金標準，其靈敏度及特異度較高，操作簡單，實用性強，技術要求低。

總之，在診斷慢性骨髓炎時，隨著細菌送檢套數數量增多，確定致病菌能力逐步增大，建議在術中至少送檢5套及以上細菌標本。與其他檢測技術相比較，普通細菌培養仍然是確定致病菌的金標準。