兒童尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折的治療

齊建飛，萬世奇，楊劼，王自鴻*

(1.北京懷柔醫院骨科，北京 101400；2.北京積水潭醫院小兒骨科，北京 100035)

兒童尺橈骨遠干骺端骨折是臨床上常見的骨折類型，主要包括竹節樣骨折、不完全青枝骨折、完全骨折。尺橈骨遠干骺端完全骨折，骨折端背向移位，短縮重疊，是兒童尺橈骨遠干骺端骨折中最嚴重的一類，這類骨折閉合復位和維持復位的失敗率高，引起人們越來越多的重視。完全骨折傷后腕部呈現“背側刺刀樣畸形”俗稱“背靠背”骨折，這類骨折處置不當會因醫源性損傷，加重軟組織腫脹，骨折復位不佳、損傷骨骺，導致骨折畸形愈合，下尺橈關系不匹配，影響前臂旋轉及腕關節功能，因此充分認識這類骨折的受傷機制，骨折線及移位趨勢，選擇正確的治療方法是取得良好預后的關鍵，本文自2014年4月至2017年8月對參與治療的40例兒童尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折分別采用手法整復和閉合復位克氏針內固定，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者中男32例，女8例；年齡4～13歲，平均9歲；左腕11例，右腕29例。致傷原因：騎自行車摔傷10例，打籃球傷9例，滑板車跌傷11例，練跆拳道傷4例，奔跑跌傷6例。均為新鮮閉合骨折，無合并血管神經損傷。所有病例均經X線片確認。

1.2 治療方法 除8例患兒直接收入院麻醉下閉合復位克氏針內固定治療外(5例為外院反復手法整復后骨折端腫脹嚴重，局部張力性水皰形成，3例為身體質量指數超過34 kg/m2的肥胖患兒，無法觸及骨折端且患兒哭鬧拒絕手法整復)其余患兒均在門診手法整復。

1.2.1 整復方法 用2%利多卡因5 mL做骨折端血腫內浸潤麻醉后，患兒取坐位，前臂旋前，兩助手分別握持患者腕部及肘部，術者兩手拇指分別置于骨折遠近端，糾正側方移位，繼而術者拇指與骨折遠近端背面向下按壓骨折端，加大骨折端成角，拇指感到骨折兩斷端骨皮質對頂后，迅速用其余手指上提向下成角骨折端，而拇指用力下按，糾正重疊移位。助手維持復位，使患者前臂處于中立位，術者兩手拇指置于尺橈骨背側中間，其余手指置于掌側，沿前臂縱軸方向夾擠骨間隙，同時分別將尺骨和橈骨向兩側提拉，恢復骨間膜的緊張度[1]。透視確認骨折達到解剖復位，前臂中立位，腕關節掌曲30°、肘關節屈曲90°位，前臂“U”型石膏外固定。石膏遠端固定至掌指關節。

1.2.2 手術方法 于全麻或臂叢麻醉下用上述整復方法復位骨折，于橈骨縱軸莖突近端2 cm處切開皮膚約1 cm鈍性分開皮下組織直至骨膜(避免損傷橈神經淺支)，于切口垂直進針，貼骨膜滑動至拇長伸肌外緣，向內下方跨骨折線釘入直徑1.2 mm或1.5 mm克氏針1枚。針尾于距皮膚1.5 cm處折彎，留于皮外。透視確認骨折復位理想后，石膏外固定患肢(方法同手法整復)。

1.3 術后處理 術后前臂懸吊于胸前，冷敷48 h，囑患者主動掌指關節屈伸活動，注意患肢疼痛程度，遠端血運及腫脹，感覺等情況，并及時給予處理。單純石膏外固定者4周后拆除石膏；克氏針固定者，石膏外固定4周，6～8周拔出克氏針。常規術后第1、3、7 d，2周、4周、6周、8周攝X線片，8周后每個月復查X線片至6個月，末次隨訪時根據Gartland and Welley評分進行腕關節功能評價。

2 結 果

手法復位石膏固定32例，第3天復查X線片提示7例骨折再次出現移位。其中輕度移位4例，繼續維持外固定，第7天復查發現進一步移位2例，經再次手法整復成功1例，再次整復失敗最終給予麻醉下閉合復位克氏針內固定1例。嚴重移位再次手法整復的3例，經再次手法整復成功1例，最終于麻醉下閉合復位克氏針內固定2例。40例經6～12個月隨訪，骨折均達骨性愈合，兩側橈骨等長，下尺橈關系正常，掌傾角尺偏角正常，克氏針固定均未出現針道感染。Gartland and Welley評分結果，優38例，良2例。

典型病例一為9歲男性患兒，主因“奔跑時摔倒后致左腕腫痛畸形2 h”，于我院急診就診，診斷為“左尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折”，經手法整復石膏外固定4周，拆外固定后腕關節禁負重屈伸功能鍛煉，傷后3個月骨折痊愈(見圖1～2)。

圖1 傷后X線片示尺橈骨遠干骺端骨折背向移位，短縮重疊

圖2 手法整復后正側位X線片示骨折復位

典型病例二為10歲男性患兒，主因“玩滑板摔倒后致左腕腫痛畸形6 h”，由急診以“左尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折”收治入院。患兒傷后于外院反復手法整復失敗，石膏下托外固定后來我院就診。查體：左腕高度腫脹，可見少量張力性水皰，張力高。X線片示：尺橈骨遠干骺端骨折背向移位，短縮重疊。急診在全麻下行閉合復位克氏針內固定后石膏外固定，術后4周拆除內固定克氏針及外固定石膏，拆外固定腕關節禁負重屈伸功能鍛煉，傷后3個月骨折痊愈(見圖3～4)。

圖3 外院整復后正側位X線片示整復失敗

圖4 克氏針內固定后X線片示骨折復位固定良好

3 討 論

兒童尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折受傷機制是患兒向前跌倒時，手臂前伸、前臂旋前、腕背伸、手掌撐地，暴力傳導致橈骨遠端掌側承受張應力，背側承受壓應力，由于兒童骨骼與成人骨骼特性不同，其抗壓強度小于抗張強度，當壓力超過最大抗壓負荷時，骨折首先于橈骨遠端背側松質骨與密質骨交界處產生，此時背側失去支撐，骨折向掌側成角，進一步增加掌側張應力，當張應力超過最大負荷時，于掌側密質骨與松質骨交界處發生骨折[2]，因兒童骨間膜堅韌，暴力沿下尺橈關節及骨間膜傳導至尺骨遠端，造成骨折。因此兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折，骨折線多為短斜形，長邊相對，且背側骨膜相連。當按照成人Colles骨折牽引復位方法時，由于兒童骨膜堅韌，導致牽引時形成三角原理[3]，不能糾正短縮畸形。反復牽引不但不能解決問題反而會導致醫源性損傷甚至導致骨骺損傷。

良好的愈后還需要穩定合理的外固定，防止骨折端移位。成人橈骨遠端骨折移位的解剖學因素主要為：a)旋前方肌收縮使橈骨遠端向尺側靠攏，并牽拉其向掌側移位；b)肱橈肌牽拉橈骨遠折端使其向近側短縮和尺側成角；c)拇長展肌和伸拇肌使橈骨遠端向尺側靠攏，并牽拉其向近側移位短縮[4]。而尺橈骨遠端“背靠背”骨折，因背側連續厚韌骨膜，使其無向掌側移位趨勢，其移位的主要解剖因素為伸肌牽拉，而伸肌總腱附著于肱骨外上髁，為防止肌腱牽拉造成骨折端移位，需腕肘關節制動外固定。

兒童尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折的治療首選手法整復，但決不能按成人Colles骨折的復位手法整復，牽引不能復位重疊移位骨塊，只能進一步加重軟組織損傷，造成復位困難。整復前必須認識到以下幾點：a)兒童骨膜較成人厚韌；b)損傷機制及兒童骨骼特點造成骨折線多為短斜形且長邊相對，造成復位困難；c)骨折背側骨膜相連。復位必須依托骨折背側相連骨膜為軟組織合頁，加大掌側成角至骨折端接觸后，牽引提拉復位重疊骨塊，繼而利用上文提及的手法微調，達到解剖復位。雖然目前大多數學者認為，小于9歲兒童的骨折成角在150°或<45°內旋轉，大于9歲的兒童前臂骨折其成角<100°或30°內的旋轉臨床上可以接受，隨著生長發育，畸形自然矯正[5]。

以下幾點可作為手術治療指證：a)患兒肥胖，身體質量指數高于34 kg/m2；b)各種原因造成的肢體腫脹嚴重(受傷時間長或經反復手法復位失敗)，皮膚張力高，彈性不足，無法觸及骨折端，不能折頂復位的患兒。

無論是手法整復還是手術治療后，均應給予前臂中立位，腕關節掌曲30°、肘關節屈曲90°位前臂“U”型石膏外固定，石膏遠端固定至掌指關節，防止骨折端移位。