股骨頭壞死誤診為腰椎間盤突出癥的原因探討

吳啟超，許崧杰，袁鑫，劉亞東，張衍軍，崔利賓，陳學(xué)明

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院骨科，北京 101100)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)與股骨頭壞死(femoral head necrosis，F(xiàn)HN)均為骨科臨床常見性疾病，由于多種原因干擾，股骨頭壞死可被誤診為腰椎間盤突出癥，導(dǎo)致誤診誤治的病例并不罕見[1-3]。避免或及時(shí)糾正誤診，對提高臨床診治水平及減少醫(yī)療糾紛有重要意義。本文對2012年1月至2017年6月期間我科15例FHN患者誤診為LDH的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對造成誤診的原因進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2017年6月我科門診以LDH首診患者1267例，其中以LDH診斷的住院患者391例。門診患者均行保守治療。其中11例門診患者因3個(gè)月以上保守治療效果不佳，經(jīng)專家門診檢查確診存在FHN，4例患者住院檢查中確診存在FHN。15例患者中男性9例，女性6例；年齡41～65歲，平均年齡54歲。平均誤漏診時(shí)間為3個(gè)月～5年，平均1年8個(gè)月。

1.2 確診前記錄的癥狀與體征 單側(cè)下肢疼痛13例，雙側(cè)下肢疼痛2例，跛行10例，腰痛10例；直腿抬高試驗(yàn)陽性8例，患側(cè)下肢關(guān)鍵肌肌力減退至Ⅳ級的4例，下肢感覺均正常，病理征均陰性，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，所有患者首診時(shí)未針對髖關(guān)節(jié)詳細(xì)詢問病史及體格檢查。

1.3 確診前的影像學(xué)資料 首診時(shí)全部患者均已行腰椎X線檢查，均存在不同程度退行性改變；5例CT檢查，13例MRI檢查(3例同時(shí)CT和MRI檢查)，結(jié)果顯示：腰椎間盤膨出13例，2例僅腰椎間盤退變，無椎間盤膨出及突出。所有患者首診時(shí)未行髖關(guān)節(jié)輔助檢查。

2 結(jié) 果

全部患者疼痛側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其中內(nèi)旋受限者15例，外旋受限者10例；內(nèi)收受限5例，外展受限8例；屈伸受限5例。復(fù)診時(shí)，15例患者經(jīng)雙髖X線、MRI或/和CT檢查，診斷為股骨頭壞死，按國際骨循環(huán)研究會(huì)(the assciation research circulation osseuse，ARCO)分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例、Ⅳ期1例。

典型病例一為42歲女性患者，2014年5月14日因“腰疼伴右臀部、大腿疼痛3個(gè)月”于我院就診，門診初步診斷為“LDH”，予保守治療2個(gè)月，效果欠佳。2個(gè)月后經(jīng)專家門診復(fù)查，確診為FHN(見圖1～2)。典型病例二為37歲男性患者，2015年7月22日因“腰疼伴雙臀，大腿、膝部疼痛5個(gè)月”于我院就診，門診初步診斷為“LDH”(見圖3)，予保守治療3個(gè)月，效果欠佳。3個(gè)月后經(jīng)專家門診復(fù)查，確診為FHN(見圖4～6)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥與股骨頭壞死均為骨科臨床常見性疾病，典型病例的臨床特征差異顯著，不易誤診。但由于多種原因干擾，股骨頭壞死可被誤診為腰椎間盤突出癥，本組患者被誤診可能存在以下原因。

3.1 忽視仔細(xì)詢問病史 臨床醫(yī)生的診斷應(yīng)以臨床檢查為主要依據(jù)，而全面客觀的體格檢查是最基本的臨床檢查手段，不能單純依靠先進(jìn)的影像學(xué)檢查結(jié)果，否則就可能導(dǎo)致誤、漏診。如體格檢查腰椎活動(dòng)度基本正常，雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、腱反射正常，即使腰椎影像學(xué)檢查有間盤改變，也難以診斷為腰椎間盤突出癥即影像學(xué)診斷腰椎間盤突出存在假陽性。LDH與FHN均可表現(xiàn)下肢疼痛或/和腰痛癥狀，但病理基礎(chǔ)有本質(zhì)區(qū)別，前者由神經(jīng)根受物理或化學(xué)性刺激及神經(jīng)根缺血等因素引起，臨床主要表現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀，髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無受限；后者主要系股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)滑膜無菌性炎癥引起髖關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)受限及髖關(guān)節(jié)周圍炎癥刺激閉孔神經(jīng)引起膝關(guān)節(jié)疼痛。本組患者在確診前均未重視詢問髖關(guān)節(jié)病史，而按腰椎疾患先入為主的思路只進(jìn)行腰椎檢查及治療，易造成誤診。仔細(xì)詢問病史，對發(fā)病的誘因、疼痛的部位、性質(zhì)及伴隨癥狀、體征等進(jìn)行詳細(xì)檢查，對疑似腰椎間盤突出癥患者，增加髖關(guān)節(jié)檢查有助避免誤診。重度FHN患者均存在明顯的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)物理檢查比較容易發(fā)現(xiàn)異常，通過X線檢查即可鑒別；輕度FHN患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不明顯，多次檢查、雙側(cè)對比尤其是髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)的對比檢查，可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的細(xì)微差別，此時(shí)X線難以發(fā)現(xiàn)異常，MRI是鑒別的最有效手段[4]。本組Ⅰ期、Ⅱ期FHN患者均通過MRI確診。

圖1 初診腰椎MRI矢狀位示L4～5椎間盤膨出 圖2 復(fù)查軸位及冠狀位髖部MRI示右側(cè)股骨頭局部高信號(hào)

圖3 初診MRI矢狀位示L4～5、L5S1椎間盤膨出 圖4 正位X線片示左側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷，右側(cè)可見斑片狀硬化區(qū) 圖5 CT示左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，右側(cè)囊狀密度增高 圖6 MRI示左側(cè)髖關(guān)節(jié)軟骨斷裂，右側(cè)高、等、低多種信號(hào)影

3.2 忽視髖關(guān)節(jié)檢查 腰椎間盤突出包括腰椎間盤膨出、突出及脫出，MRI可明確提供影像學(xué)診斷依據(jù)。但根據(jù)腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時(shí)具有相應(yīng)的臨床癥狀[5]。本組病例無根性受累的癥狀和體征，F(xiàn)HN可引起下肢運(yùn)動(dòng)痛，而非放射痛。長期嚴(yán)重的FHN可導(dǎo)致患側(cè)下肢肌肉無力，甚至肌肉萎縮，但FHN不會(huì)導(dǎo)致根性運(yùn)動(dòng)功能障礙[6]。

3.3 對直腿抬高試驗(yàn)的片面認(rèn)識(shí) 直腿抬高試驗(yàn)是診斷LDH的重要體征，對LDH患者具有重要的診斷意義。由于這種原因使不少醫(yī)生將該體征錯(cuò)認(rèn)為是診斷LDH的可靠依據(jù)而誤診。FHN患者由于股骨頭缺血、壞死、滑膜及周圍軟組織反應(yīng)性炎癥水腫，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，直腿抬高時(shí)也可誘發(fā)患肢疼痛加重，易造成假象誤認(rèn)為是LDH。本組患者中直腿抬高試驗(yàn)陽性8例，占53.3%，但FHN患者直腿抬高試驗(yàn)時(shí)的表現(xiàn)不同于LDH患者，前者疼痛加重局限于髖關(guān)節(jié)及膝部，多數(shù)伴有骨盆異常活動(dòng)，不伴有小腿以下疼痛及麻木，本組8例患者是因?yàn)樽鲋蓖忍Ц咴囼?yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)骨盆異常活動(dòng)而進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)FHN。因此，實(shí)施直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，觀察骨盆有無異常活動(dòng)具有重要鑒別意義[7]。

3.4 臨床知識(shí)及臨床思維局限化和片面化 目前臨床醫(yī)生培養(yǎng)及分工過細(xì)，使其臨床知識(shí)及臨床思維局限化和片面化，是造成臨床誤診、漏診的重要因素。臨床醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生到專科碩士生、專業(yè)博士生直接進(jìn)入骨科某一專業(yè)，不僅缺乏內(nèi)外科的基礎(chǔ)知識(shí)與技能，甚至對骨科其他專業(yè)也不熟悉。脊柱外科醫(yī)師缺少創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科相關(guān)基礎(chǔ)，而骨科門診患者不一定都是脊柱疾病患者。臨床醫(yī)師做診斷時(shí)不能先入為主，只想自己專業(yè)的疾病，在做體檢時(shí)要有鑒別診斷的概念和意識(shí)。脊柱外科醫(yī)師應(yīng)該掌握骨科及神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)知識(shí)和技能。

總之，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查、正確的影像學(xué)檢查是預(yù)防股骨頭壞死誤診為腰椎間盤突出癥的有效方法。