一種治療股骨轉子間骨折合并后內側壁骨折的新方法

彭碩，周鐵軍

(1.廣西壯族自治區南寧市第三人民醫院骨科，廣西 南寧 530003；2.廣西壯族自治區南寧市中醫院骨科，廣西 南寧 530000)

股骨轉子間骨折合并股骨上段后內側壁(小轉子)骨折屬于不穩定性骨折，該類型骨折常發生于老年患者[1]，為避免骨折后長期臥床引起的并發癥，目前針對該類型骨折國內學者多主張手術內固定治療，但該類型骨折在復位后因為缺乏后內側壁的骨性支撐，極易發生骨折短縮、尖頂距丟失、內固定失效，最終導致肢體短縮、髖內翻畸形，嚴重影響髖關節功能的恢復。臨床上為應對上述情況，強調在整復轉子間骨折的同時整復后內側壁骨折，但由于解剖上后內側壁是髂腰肌止點的附著處，骨折后該骨折塊往往向內上方移位，導致復位困難或復位后無法維持在原位。針對上述難點，我們在應用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定轉子間骨折的同時，通過已有髓內釘螺旋刀片切口再進一步整復、內固定后內側壁骨折塊，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2016年8月至2018年2月收治的合并有后內側壁骨折的不穩定性股骨轉子間骨折患者31例，男7例，女24例；年齡65～91歲，平均76.7歲；均屬于新鮮骨折。該組患者術前雙能骨密度測定均提示有不同程度骨質疏松，可耐受手術，入院后患肢皮牽引制動緩解疼痛，緩解大腿肌肉痙攣，期間給予肌肉注射低分子肝素預防深靜脈血栓治療，術前30 min給予抗生素靜脈滴注。

1.2 手術方法 股骨轉子間骨折閉合復位及內固定手術操作均在牽引床上及C型臂監控下進行，取仰臥位，牽引并復位骨折，最后使患肢內收內旋10°～15°。從大轉子頂點向近端做長約5cm縱行切口，在大轉子頂點開口、插入直徑3.2 mm引導針并向股骨遠端推送，在C型臂正側位上證實引導針位于股骨的髓腔中并超出15 cm以上，在套筒保護下，沿引導針逐步擴髓，骨質疏松的骨折患者我們一般應用擁有盡可能長度和粗度的髓內釘，以減少內植入物的應力遮擋，術者用手將髓內釘插入髓腔內，安裝130°瞄準臂，在股外側近端做2 cm切口，鉆入螺旋刀片導針，在正側位上確認導針位于股骨頭中心，同時測量選定螺旋刀片。組裝螺旋刀片和插入器，股骨外側皮質使用11.0 mm鉆頭開孔后捶擊置人螺旋刀片，螺旋刀片在解鎖狀態下插入，螺旋刀片頂點盡可能到軟骨下骨1 cm，稍微放松骨科牽引床對患肢的牽引，順時針方向旋轉鎖定螺旋刀片。通過同一瞄準器應用自攻螺釘鎖定PFNA遠端，繼而安裝主釘尾帽。

在PFNA置入完成后，選用原有股外側螺旋刀片置入切口，稍做延長，通過該切口用骨膜剝離子剝離股骨外側、前面肌肉附著建立隧道，術者用食指通過該隧道可以一直觸摸到上移的后內側壁骨折塊，用骨鉤協助手法復位該骨折塊恢復到股骨后內側，透視下見骨折塊復位滿意后，應用1～2枚直徑4.0 mm空心螺釘在股骨干前外壁、緊貼髓內釘前面由前外向后內在導針指引下固定該骨折塊，確保空心螺釘加壓螺紋均完全經過后內側壁骨折端。

1.3 術后處理 術后使用抗生素1～2 d，術后24 h繼續應用低分子肝素抗凝治療35 d，骨質疏松患者均同時給予補充鈣劑及雙磷酸鹽。術后第2天疼痛緩解后鼓勵患者床上主動活動患肢，以后逐漸下床扶拐活動。術后4、8、12、24周定期門診復查并拍X線片及CT檢查。

1.4 療效觀察指標 觀察和記錄手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間及并發癥發生率等指標；參照Harris髖關節評分系統評價患者術后6個月髖關節功能，統計臨床效果的優良率。通過患者疼痛、功能、畸形和關節活動度給予評分，滿分100分，其中90分以上是優，80～89分是良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結 果

30例采用閉合復位內固定，1例行切開復位內固定。術后影像學評價骨折復位好27例(87%)，可3例(10%)，差1例(3%)。術后平均頸干角為(128.0士4.7)°。術后平均住院日為(9.3士3.5)d。所有患者術后隨訪6～13個月，27例(87%)患者在術后3個月內愈合，4例(13%)延遲愈合。26例(84%)患者恢復到受傷前活動水平，所有病例均無螺旋刀片切出股骨頸和進入髖臼病例發生，對比術后立即拍片及負重行走后拍片，未出現明顯股骨轉子間外展角丟失或髖內翻畸形。其中20例應用1枚空心螺釘固定后內側壁骨折塊，術后復查X線片有5例出現骨折塊不同程度掀起移位；11例應用2枚空心螺釘固定，術后復查均未發生骨折塊移位。

典型病例為一74歲女性患者，因摔傷于2017年10月2日入院，術前骨盆X線片見股骨轉子間骨折合并后內側壁骨折，AO/ASIF分型A2.2型。入院后4 d于硬膜外麻醉下行骨折閉合復位內固定術，術中透視見股骨轉子間骨折已整復，股骨頸干角恢復良好，后內側壁骨折塊復位后用2枚直徑4.0 mm空心螺釘進行固定，復位良好。術后CT三維圖像見股骨轉子間骨折解剖形態恢復滿意，后內側壁骨缺損得到良好填充(見圖1～3)。

3 討 論

股骨轉子間骨折是一種常見于老年人的低暴力性骨折，3/4的患者為女性，傷后1年死亡率高達20%。該疾病治療的目的是通過選用可靠的內固定方式保證患者的迅速康復[2]。術后髖內翻畸形是導致骨折愈合后關節功能障礙的主要原因，黃志河等[3]提出髖內翻可引起肢體短縮和步態異常，當肢體短縮在2 cm以內患者尚可生活自理，當髖內翻超過25°，肢體短縮超過2 cm，將會出現明顯的行走困難。髖內翻的原因有多種，如不穩定骨折復位欠佳或內固定欠堅固、骨質疏松(骨密度≤-2.5 SD)和負重過早(術后≤2個月)導致內固定物從股骨頭切出、正常髖關節有前屈的趨勢等，但最主要的原因仍為后內側壁骨折移位，骨折后小轉子常常連帶股骨距整體撕脫，造成股骨后內側皮質的缺損。有文獻指出，決定股骨轉子間骨折內固定穩定性的關鍵因素是后內側壁結構的完整，特別是小轉子、股骨距在內的后內側骨折塊的完整[4]。上述原因導致股骨后內側壁骨缺損后缺乏骨性支撐，引起股骨上段外側(張力側)張力的增加，所以無論采用張力側固定還是髓腔內固定，都應配合壓力側的固定才能有效地防止髖內翻的發生，否則都會造成內固定失效。Domingo等[5]通過模型分析發現當股骨頭垂直受壓時，測量小轉子內側力量的變化，結果表明當小轉子明顯缺損或移位后，股骨頭內側的張應力將明顯加大，可增加60%左右，認為股骨后內側壁移位后會明顯影響術后效果，甚至會導致手術的失敗。故整復和固定后內側壁骨折，避免骨缺損是整個手術治療成功的關鍵。

文獻報道有應用爪形小粗隆復位固定器復位、固定后內側壁骨折。韓國Lee教授團隊在2000年時應用“糖果包扎”鋼絲環扎技術治療合并股骨后內側壁骨折的不穩定股骨轉子間骨折[6]。上述技術均可以獲得可靠的股骨后內側穩定，但固定方法是通過新的手術切口或者同時創建前方和后方的隧道方可完成對后內側壁骨折塊的固定操作，操作時間長，對軟組織破壞較大，出血較多，患者術后恢復慢。

我們對該類型的骨折應用了一種新的內固定治療方式，即在應用PFNA髓內固定股骨轉子間骨折的同時，選用原有股外側螺旋刀片置入切口，稍做延長，通過該切口用骨膜剝離子剝離股骨外側、前面肌肉附著建立隧道，醫師用食指通過該隧道可以一直觸摸到上移的后內側壁骨折塊，用骨鉤協助手法復位該骨折塊恢復到股骨后內側，透視下見骨折塊復位滿意后，根據骨折復位過程中髂腰肌的張力應用1～2枚直徑4.0 mm空心螺釘在股骨干前外壁、緊貼髓內釘前面由前外向后內側固定該骨折塊，確保空心螺釘加壓螺紋均完全經過后內側壁骨折端。經過對201例正常股骨近端CT掃描結果的測量，我們發現正常解剖下小轉子與股骨頸在水平位的夾角(見圖4)為38°～46°(平均42.7°)，由于空心螺釘進釘點在股骨髓腔偏前位置，故術中整復該骨折塊后空心螺釘的置入角度即參考上述夾角，參照已有股骨頸螺旋刀片的位置，再水平后傾約10°置釘，確保空心螺釘能完全置入到后內側壁骨折塊，而不至于向前或向后切出；從空心螺釘進釘點到小轉子頂點的距離經測量為42～51 mm(平均46 mm)；空心螺釘的置入位置為緊貼髓內釘前面進入，一般在該部位的髓內釘直徑為9～11 mm，我們在置入髓內釘后應用CT測量該部位股骨前內側壁骨質的厚度9～11 mm(平均10 mm)，置入直徑4 mm空心螺釘位置是完全足夠的(見圖5)。經過上述治療，后內側壁骨塊能較好的復位到或者大部分搭靠在原來的位置，通過直接的骨性支撐或后續的爬行替代，約在術后4周即開始見到股骨后內側有連續性骨痂生長及骨小梁形成，8～12周后即可見到大量骨性骨痂形成。

這個手術操作難點為轉子間骨折粉碎錯位復位困難，尤其是AO/ASIF分型中的A2.2～A2.3型病例。后內側壁骨折位置較深，同時有髂腰肌持續牽拉，復位及固定非常困難，而股骨轉子間骨折的復位質量又會影響到后內側壁骨折的復位。所以，在插入PFNA髓內釘前，轉子間骨折應該已得到較好的復位，即置入FFNA時骨折已擁有良好的外展角及尖頂距，不要寄希望于通過髓內釘復位。如果骨折未復位，則很難在術中選準入釘點及調整拉力釘的前傾角度，術后極易出現拉力釘從股骨頭上方切出、骨折不愈合及內固定斷裂等并發癥[7-8]。

在手術過程當中不應過分地剝離股骨轉子周圍側的軟組織，這樣不但會延長手術的時間也會造成術中出血量明顯增多。我們利用原有股外側螺旋刀片置入切口，稍做延長，通過該切口建立隧道觸及并復位后內側壁骨折塊，出血量較單純PFNA內固定手術增加56～97 mL(平均78 mL)，手術時間延長16～27 min(平均26 min)。通過較小的損傷及在較短的時間完成后內側壁骨折的復位及固定。

注： O點為大轉子頂點，O-C線為股骨頸軸線，O-B線為小轉子軸線

注： E-F線為空心螺釘進釘點到小轉子頂點的距離，G-H線為股骨前內側壁骨質的厚度

綜上所述，應用PFNA聯合空心螺釘治療合并后內側骨缺損股骨轉子間骨折是一種安全可靠的手術治療方法。對于股骨轉子間骨折患者，術前應行CT檢查，明確后內側壁骨折范圍[9]，術中應復位并維持內側壁骨折塊在原有位置，以增加股骨轉子間骨折的穩定性。同時對患者術后功能鍛煉及負重的具體時間應該結合術后復查X線及CT綜合評估，以避免術后內固定失敗。