伴有骨軟骨損傷的創(chuàng)傷性髕骨脫位的中期療效觀察

張亮，鄭江，張明宇，康鑫，張憲

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710054)

創(chuàng)傷性髕骨脫位是臨床常見的一種膝關(guān)節(jié)損傷，好發(fā)于青少年。造成這種損傷的危險(xiǎn)因素包括遺傳因素、性別、髕骨高位、股骨及脛骨旋轉(zhuǎn)異常等。髕骨脫位損傷常常會(huì)引起髕骨、股骨外髁的骨軟骨骨折、髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。創(chuàng)傷性髕骨脫位的治療仍然存在一定爭議，但是隨著對髕股關(guān)節(jié)理解的深入及對運(yùn)動(dòng)水平要求的提高，越來越多的患者需要手術(shù)治療。髕骨脫位的手術(shù)方式有多種多樣。骨軟骨骨折的處理包括保守治療、摘除游離體、微骨折技術(shù)、馬賽克、固定骨軟骨骨折片等。目前還缺乏專門對伴有內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)及髕骨骨軟骨損傷的創(chuàng)傷性髕骨脫位進(jìn)行研究的報(bào)道。本研究的目的是回顧本中心創(chuàng)傷性髕骨脫位患者的臨床結(jié)果，探討手術(shù)干預(yù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是回顧性研究。所有患者在我中心接受運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專科治療。術(shù)前測量髕股適合角、髕股外側(cè)角，常規(guī)進(jìn)行MRI檢查明確髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)內(nèi)情況。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：a)診斷為急性創(chuàng)傷性髕骨脫位；b)MRI發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折；c)從受傷到就診時(shí)間少于4周。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：a)復(fù)發(fā)性髕骨脫位；b)之前接受過膝關(guān)節(jié)手術(shù)；c)隨訪少于12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，建立前內(nèi)及前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，然后通過關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折部位及范圍進(jìn)行測量，評估內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷情況，鏡下可見MPFL損傷局部有明顯出血或血腫。同時(shí)需要對骨軟骨骨塊進(jìn)行檢查，以確定其是否有空間進(jìn)行固定。如果膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折損傷范圍小于1 cm2或骨折塊粉碎不具備固定條件，采用鏡下清理骨折床，軟骨碎塊取出后行關(guān)節(jié)外手術(shù)處理內(nèi)側(cè)髕股韌帶；如膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折損傷范圍大于1 cm2且骨折塊良好采用切開可吸收棒復(fù)位固定(見圖1)。完成鏡下評估及操作后進(jìn)行關(guān)節(jié)外操作。做髕骨內(nèi)側(cè)縱切口，探查內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷部位，切開關(guān)節(jié)囊后顯露髕骨骨折床，清理骨折床后復(fù)位骨軟骨骨折，用3～4枚可吸收棒固定。常規(guī)縫合關(guān)節(jié)囊，在MPFL損傷處進(jìn)行錨釘緊縮縫合固定。

a 股骨外髁骨軟骨損傷 b 股骨外髁骨軟骨損傷可吸收棒固定后 c 髕骨骨軟骨損傷 d 髕骨骨軟骨損傷可吸收棒固定后 e 關(guān)節(jié)鏡下評估髕股關(guān)節(jié)匹配情況

圖1 膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折可吸收棒固定術(shù)中操作

2 結(jié) 果

共有81例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。男性29例，女性52例；年齡16～33歲，平均17.7歲。所有患者均進(jìn)行了術(shù)前MRI檢查，明確了內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折，其中髕骨軟骨骨折32例，股骨外髁軟骨骨折49例，內(nèi)側(cè)髕股韌帶在髕骨側(cè)損傷71例，股骨側(cè)損傷10例。平均隨訪時(shí)間為28.6個(gè)月(24～38個(gè)月)。骨軟骨骨折固定加MPFL修復(fù)組65例，清理加MPFL修復(fù)組16例(見表1)。

表1 兩組患者一般情況

固定組的IKDC得分由術(shù)前的(43.1±13.2)分提高到術(shù)后的(83.8±6.3)分，Lysholm評分由術(shù)前的(48.3±6.2)分提高到術(shù)后的(87.1±9.8)分；清理組的IKDC得分由術(shù)前的(42.3±9.8)分提高到術(shù)后的(80.2±3.2)分，Lysholm評分由術(shù)前的(49.5±5.4)分提高到術(shù)后的(81.3±5.4)分。兩組IKDC及Lysholm評分術(shù)后與術(shù)前相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間IKDC及Lysholm評分改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。固定組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，進(jìn)行了麻醉下松解，有3例患者出現(xiàn)了再脫位(復(fù)發(fā)率4.9%)，進(jìn)行了再次手術(shù)治療。清理組有1例患者出現(xiàn)再次脫位進(jìn)行二次手術(shù)(復(fù)發(fā)率5.0%)，4例出現(xiàn)膝前疼痛(20%)。

表2 兩組術(shù)后功能情況

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷在髕骨脫位中比較常見，尤其是在脫位及復(fù)位過程中髕骨嵴與股骨外髁之間會(huì)形成較大的剪切力，容易形成骨軟骨骨折[1-3]。Luhman等[4]報(bào)道在38例髕骨脫位青少年患者中23%的患者被發(fā)現(xiàn)有髕骨和股骨骨軟骨損傷。一旦明確了膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折，就必須積極手術(shù)治療，因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求解剖復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面平整以利于早期功能鍛煉。雖然早期有關(guān)于髕骨成形術(shù)治療髕骨骨軟骨的報(bào)道，但是目前的治療方法主要是圍繞清除還是固定骨軟骨塊。固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是最大可能恢復(fù)正常的髕股關(guān)節(jié)。簡單的切除，尤其是對于青少年患者，可能會(huì)對髕股關(guān)節(jié)造成長期的影響。骨軟骨塊是否帶有足夠的骨也是能否進(jìn)行固定的影響因素，有文獻(xiàn)報(bào)道單純的軟骨片復(fù)位固定后也能夠愈合[5-6]。在本研究中，范圍超過1 cm2的骨軟骨塊或者純軟骨塊均予復(fù)位可吸收棒固定，筆者認(rèn)為通過鉆孔可以提供軟骨愈合的血供及相應(yīng)細(xì)胞及因子，同時(shí)即使是單純的軟骨塊對于恢復(fù)髕骨正常的解剖形態(tài)及髕股關(guān)節(jié)的匹配也十分重要，所以對于能夠復(fù)位固定軟骨骨折或者骨軟骨骨折均予復(fù)位固定，術(shù)后的IKDC及Lysholm評分證明了方法的有效性。對于骨折碎片太小不能固定的給予清理，術(shù)后核磁發(fā)現(xiàn)由于髕股關(guān)節(jié)匹配度的降低，有早期髕股關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，側(cè)面證明了恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)匹配的重要性。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者臨床效果滿意，但髕股關(guān)節(jié)的不良反應(yīng)需要更長的隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。

膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折的固定技術(shù)包括縫合、鋼絲、金屬螺釘、生物吸收針和帶線錨釘?shù)取５歉鞣N材料各有優(yōu)缺點(diǎn)，有的固定強(qiáng)度不能令人滿意，有的需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定，有的容易斷裂，有的醫(yī)療成本較高。本研究應(yīng)用的可吸收棒固定骨軟骨骨折，可以進(jìn)行骨軟骨骨折的多點(diǎn)固定，同時(shí)注意每個(gè)可吸收棒的置入角度保持一定的交叉，增加其對骨軟骨骨折塊的把持力。由于本材料不要二次手術(shù)去除內(nèi)固定，有效降低了患者的痛苦及醫(yī)療成本。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶需要處理嗎?內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷在創(chuàng)傷性髕骨脫位中較為常見，發(fā)生率可達(dá)78.4%～94%[7-9]。如果不及時(shí)有效處理完全撕裂的內(nèi)側(cè)髕股韌帶會(huì)造成髕骨不穩(wěn)，成為髕骨脫位復(fù)發(fā)的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道表明44%的創(chuàng)傷性髕骨脫位患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位[10]。Stefancin等[11]認(rèn)為初次髕骨脫位發(fā)生骨軟骨骨折是進(jìn)行髕骨穩(wěn)定性重建的指證。但是并不是所有的髕骨脫位都伴有內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的撕裂，其受其他解剖因素或者韌帶松弛程度不同等多個(gè)因素共同影響。筆者認(rèn)為對于有內(nèi)側(cè)髕股韌帶明確撕裂的患者應(yīng)該早期干預(yù)。因而本研究中術(shù)前根據(jù)核磁表現(xiàn)，針對損傷部位術(shù)中仔細(xì)評估后進(jìn)行錨釘緊縮縫合修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶，確保修復(fù)的韌帶具有良好的功能。

這項(xiàng)研究有以下不足：首先，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，因而受到研究性質(zhì)的限制對臨床效果的評判有一定影響。其次，該研究樣本量較小，同時(shí)，隨訪時(shí)間相對較短，平均28.6個(gè)月。這項(xiàng)短期研究可能不會(huì)反映中長期的結(jié)果。然而，我們相信我們的研究結(jié)果仍然是有意義的，而且長期的后續(xù)研究還在繼續(xù)。

可吸收棒復(fù)位固定骨軟骨骨折聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復(fù)是治療創(chuàng)傷性髕骨脫位的有效方法，值得臨床推廣。