關節鏡下囊腫減壓切除術治療膝關節交叉韌帶囊腫療效分析

桑鵬，何衛忠，劉毅*，孫鵬鵬，熊華章，仲鶴鶴

(1.遵義醫學院附屬醫院骨科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫學院附屬醫院手術室，貴州 遵義 563000)

臨床中膝交叉韌帶腱鞘囊腫多為門診MRI檢查或進行關節鏡鏡檢時偶然發現[1]，大部分膝關節交叉韌帶腱鞘囊腫臨床主訴并無特異性，以往對該病認識存在不足[2]。正因為交叉韌帶腱鞘囊腫癥狀體征的無特異性，導致日常門診就診這類患者很容易被誤診或漏診，失去了早期的治療時機，給醫患雙方者均帶來了困擾。隨著MRI和關節鏡技術臨床研究及應用的深入[3]，膝關節交叉韌帶腱鞘囊腫的檢出率和治愈率得到了提高。2014年1月至2016年1月年我科共診治交叉韌帶腱鞘囊腫18例，均行關節鏡下囊腫減壓切除術，術后患者膝關節癥狀消失，患肢功能滿意恢復，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男11例，女7例；年齡27～55歲，平均38.3歲；右側13例，左側5例；病程6～24個月。術前膝關節外傷史3例，余15例無明顯誘因。患者主訴主要表現為患膝酸軟乏力，間歇性出現腫痛及患肢屈伸活動受限，以上癥狀可單獨存在或合并出現。查體：患肢未見畸形，關節間隙壓痛，伴有程度不一膝關節伸直或屈膝時疼痛并活動受限，部分病史較長者股四頭肌周徑減小(與健側相比)。所有患者均經MRI確診為膝關節交叉韌帶囊腫，前交叉韌帶囊腫12例，后交叉韌帶囊腫6例，其中有2例患者為體檢時行MRI檢查時檢出膝關節交叉韌帶囊腫(均為前交叉韌帶囊腫)，但2例患者均無癥狀，門診隨診觀察3～6個月逐漸出現膝關節不適，經手術后癥狀消失(見圖1～2)。

1.2 手術技術及過程 排除手術禁忌后，完善常規術前準備，麻醉方式均采用股神經阻滯，待麻醉生效后，常規消毒鋪巾，大腿根部驅氣囊止血帶，取膝關節鏡標準入路(前外側入路及前內側入路)，常規依次探查(髕上囊、內、外側間溝間室、髁間窩、后內、外側間室)關節鏡下證實術前診斷，并與術前MRI交叉韌帶囊腫所在位置相符合，同時避免遺漏MRI無法發現的其他病變，以便術中一并處理。術中我們鏡下證實前交叉韌帶囊腫12例(其中前內束表面9例，前內束與后外束之間3例)，剩余6例為后交叉韌帶腱鞘囊腫(表面附著)。刨刀器、射頻等離子清理增生的滑膜，清晰鏡下視野，使用探鉤沿腱鞘囊腫邊緣小心剝離顯露后刺破囊壁，將刨刀器置入囊腫內抽吸囊腫內淡黃色或血性膠凍狀囊液進行減壓，術中鏡下專用病理活檢鉗夾取囊腫囊壁組織(術后交予患者及家屬過目，然后病理送檢)，徹底敞開囊腔后完整切除囊壁組織，避免術后囊腔再次黏連后囊腫復發。對于后交叉韌帶囊腫，需附加后內或后外側入路進一步鏡鏡檢，鏡下處理方式同前交叉韌帶腱鞘囊腫，術中需反復與MRI對比確認交叉韌帶所處位置無誤，避免囊腫遺漏。術中反復沖洗關節腔，射頻徹底止血。術中有2例前交叉韌帶腱鞘囊腫患者在完整切除囊腫后，前交叉韌帶實質部分或完全缺如，行Lachman試驗及抽屜試驗檢查均(+++)松弛，其中1例鏡下進行前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建術，1例患者年齡大于55歲未做任何處理(術后指導股四頭肌肌力訓練以代償)；其余患者根據韌帶松弛不同程度予射頻等離子皺縮處理。術后患膝自粘繃帶無張力包扎，常規放置引流管一根(見圖3～5)。術后康復方案需根據術中具體情況而定，單純腱鞘囊腫減壓切除術患者術后第1天即開展股四頭肌收縮鍛煉和膝關節主動活動，第2天下床適當活動，對于前交叉韌帶重建術后患者依據交叉韌帶重建方案進行康復恢復，適當調整康復方案。

圖1 術前MRI矢狀位T2WI示前交叉韌帶彌漫性增粗，囊腫呈顯著高信號或中等信號，邊界不清，韌帶纖維顯示欠清 圖2 術前MRI冠狀位及軸位T2WI示囊腫為邊界清晰的軟圓形均質信號

圖3 關節鏡下見前交叉韌帶囊腫，前交叉韌帶張力高，填充于整個髁間窩內 圖4 關節鏡下見前交叉韌帶囊腫內淡黃色膠凍樣囊液溢出 圖5 關節鏡下囊腫減壓切除術后圖

2 結 果

18例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。術后病理結果：纖維囊壁組織黏液性變并慢性炎癥細胞浸潤。術后切口愈合良好(Ⅰ期愈合)，無術后相關并發癥發生。患者術后膝關節Lysholm評分(89.556±2.749)分，較術前(62.778±5.483)分顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)。患者膝關節活動度平均為術前(108.944±1.292)°，術后3個月(124.444±0.923)°，術后6個月(134.611±0.354)°，術后12個月(135.278±0.341)°；術后3、6、12個月時較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6、12個月時較術后3個月仍有提高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月與12個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。Glasgow評定法評定，優17例，良1例，優良率100%。

3 討 論

腱鞘囊腫是一種包膜完整內含黏液性基質的囊性病變，好發于手背部及碗部腱鞘、關節間隙或肌肉，可以單個或以分葉狀實體多發存在[4]。然而，起源于交叉韌帶的腱鞘囊腫是一種比較少見的膝關節內病變[5]，被歸因于結締組織的黏液樣變性。黏液樣變性的發病機制尚不清楚，大多數學者認為與重復的創傷有關[6]。1924年Caan通過對尸體研究首先描述了前交叉韌帶腱鞘囊腫，并在文獻中進行描述。在過去的30年里，由于MRI和關節鏡的廣泛應用，檢出率增長為1.3%和0.6%[3-4，7]。本組2年內發現并診治18例(其中無癥狀性交叉韌帶囊腫2例，隨訪期間逐漸出現膝關節不適，經手術治療后癥狀消失)，可見該病發病率并不像相關文獻所描述的那樣低。

目前，有關交叉韌帶腱鞘囊腫的病因及發病機制尚未研究透徹[8]，且說法不一。部分學者認為可能是由于滑膜組織突出，創傷后結締組織黏液變性，滑膜組織和胚胎間充質干細胞增殖的異位或位移[9-10]，并認為與膝關節反復創傷或過度運動刺激密切相關[6]。本組18例手術患者中有3例有外傷史，其余患者均無明確病因，未見明顯相關性，鏡下發現年齡較大患者(≥45歲)伴有不同程度的交叉韌帶松弛、關節軟骨及半月板退行性變。因此，關于病因的爭議一直存在，膝關節反復微創傷或過度運動刺激可能會誘發交叉韌帶黏液樣變性，有待于擴大研究領域進一步深入研究。

相關文獻綜述表明[11-14]，膝關節交叉韌帶囊腫臨床表現多為非特異性膝關節紊亂癥狀，交叉韌帶或半月板損傷、骨關節炎等也可引起此類似癥狀。膝關節的隱匿性慢性疼痛是最常見的主訴，癥狀持續時間從數周到數月不等，疼痛可能會限制膝關節的終末運動。通常沒有明顯創傷的既往史，初始癥狀通常是微不足道的。臨床查體主要表現為患膝運動受限、關節線壓痛、關節反復積液及半月板研磨試驗陽性[15]。Krudwig等[16]報道了85例交叉韌帶腱鞘囊腫，有癥狀的9例和無癥狀的76例。研究中大多數患者表現為疼痛，主要表現在關節周圍，隨著疼痛的加重，膝關節可出現不同程度的屈曲或伸直受限[17]。疼痛的發生率、嚴重程度和持續時間取決于囊腫的大小和所處位置。位于前交叉韌帶的腱鞘囊腫的主要以伸膝受限為主，而位于后交叉韌帶的腱鞘囊腫主要限制膝關節屈曲，膝關節疼痛和運動受限是由于囊腫致韌帶內體積和張力增加，與髁間窩發生機械性撞擊導致前交叉韌帶傷害性感覺信號異常傳導所致。可以推測，隨著膝關節的運動(交叉韌帶長度變化和或扭轉時)，可能會導致囊腫受到牽拉引或壓迫，會刺激神經末梢對鄰近滑膜和導致疼痛和感覺異常[18]。

在MRI出現之前，交叉韌帶腱鞘囊腫僅僅在開放手術或關節鏡下被發現。傳統X射線不能顯示前交叉韌帶腱鞘囊腫的任何特殊特征，計算機斷層掃描(CT)掃描和造影具有一定特異性，但診斷價值低。磁共振成像[19]是目前診斷交叉韌帶腱鞘囊腫準確度最高的檢查手段(具有敏感特異性高、精確度高及無創等優勢)，尤其是當患者沒有任何明確的創傷病史時。在MRI圖像上，腱鞘囊腫表現為流體特性，T1加權像低信號強度和增加信號T2加權圖像。本組18例患者術前均經MRI確診，術中囊腫所在位置與MRI顯示完全符合。根據腱鞘囊腫在MRI的位置，在T2加權圖像上可以較容易的區分Baker囊腫或半月板囊腫。同時能準確的評估腱鞘囊腫與交叉韌帶之間的關系，能術前評估術中對韌帶的處理。在囊腫進行減壓完整切除后交叉韌帶缺損情況，根據鏡下及查體綜合評估膝關節穩定情況，決定是否需進行韌帶的重建[20]。本組患者中有2例患者在腱鞘囊腫切除后前交叉韌帶同時也被切斷，出現膝關節不穩，查體：Lachman試驗及抽屜試驗檢查均(+++)，1例患者我們鏡下進行前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建術，1例患者因年齡大于50歲未做任何處理(術后進行股四頭肌肌力訓練以代償)。

無癥狀的交叉韌帶囊腫需早期干預，必要時需手術切除。否則，可能會由無癥狀轉變為有癥狀，影響患者患肢功能及生活質量。關節鏡下減壓、清除囊液及囊壁組織是目前治療交叉韌帶腱鞘囊腫的首選方法[11，21-25]。既往開放性手術已被淘汰，相對于超聲或CT導引下抽吸交叉韌帶腱鞘囊腫[26-28]，有較低的復發率或基本未見復發病例。本組18例患者均進行關節鏡下囊腫減壓徹底切除囊腫及囊壁，隨訪期間全部患者未見復發。目前文獻認為關節鏡下切除和清理術是治療膝關節交叉韌帶腱鞘囊腫的金標準，然而對于突出于皮下并擴張的這一類交叉韌帶囊腫病例可能會導致關節鏡切除不完整，留下的殘留組織，最終導致復發，需輔助小切口徹底清除囊腫殘留組織。因此，對這類患者MRI圖像術前評估是非常重要的[1]。

前交叉韌帶黏液樣變性并囊腫形成是非創傷性病變，表現為慢性膝關節疼痛和嚴重的活動限制，特別是膝關節的運動范圍終末端的限制。這類疾病通常起病隱匿，沒有任何嚴重的外傷史，傳統非甾體抗炎藥和物理療法效果欠佳或無效。出現這類情況時應進行不明原因膝痛鑒別診斷，磁共振成像是診斷交叉韌帶囊腫的主要放射學診斷工具，關節鏡治療能立即消除癥狀而不損害韌帶的完整性。