胸內反穿刺吻合法在腔鏡食管中下段癌手術中的應用價值

秦華龍, 葛錦峰, 石壕屹, 周開國, 蔣 東, 鄭世營, 馬海濤

(蘇州大學附屬第一醫院 胸外科, 江蘇 蘇州, 215006)

食管癌為中國常見惡性腫瘤之一，男性食管癌發病率居各類惡性腫瘤第4位，女性食管癌發病率居第6位[1]。外科手術是食管癌綜合治療的重要手段，傳統的開胸手術創傷大，近十余年來微創食管切除術(MIE)已被逐漸應用于食管癌的治療, MIE主要包括全腔鏡下行McKeown術和Ivor-Lewis術。食管中下段癌行全腔鏡Ivor-Lewis術的術中主要難點是食管胃的胸內吻合。隨著腔鏡器械的不斷改進，胸內吻合方法呈多樣化，但吻合口瘺仍是延長術后住院時間的主要原因[2]。術中選擇合適的胸內吻合方法至關重要，而胸內吻合是否成功決定了手術的成敗。胸內食管胃吻合法主要包括食管-胃端側吻合(荷包鉗法、手工荷包法及經口Ovirl吻合法)，食管-胃側側吻合(T型吻合法、三角吻合法)[3-4]。反穿刺吻合法最早由日本學者應用于近端胃癌根治術中的食管-空腸的吻合[5], 而胸腔鏡下胸內反穿刺食管-胃吻合在臨床少有報道。本研究回顧性對照分析胸腔鏡下胸內反穿刺吻合法和手工荷包吻合法治療食管中下段癌的臨床資料，旨在探討胸內反穿刺吻合法在全腔鏡Ivor-Lewis手術治療食管中下段癌中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科2014年2月—2016年12月由同一治療組收治的接受全腔鏡Ivor-Lewis術的食管中下段癌患者的資料。納入標準: ① 術前胃鏡檢查證實為鱗狀細胞癌; ② 上消化道造影提示食管中下段病變，病變長度≤5.0 cm, 食管縱軸無扭曲; ③ 頸胸腹部增強CT提示腫瘤與周圍組織間隙清晰，頸部無腫大淋巴結，縱隔及腹腔淋巴結最長徑≤2.0 cm, 無遠處轉移。排除標準: ① 術前有放化療史或有右胸手術史; ② 術前肝腎功能及心肺功能異常。按照術中胸內吻合方式不同將符合標準的58例患者分為食管-胃胸腔內反穿刺吻合組(反穿刺吻合組)28例與食管-胃胸腔內手工荷包吻合組(手工荷包吻合組)30例。術后按照2009年第7版國際UICC食管癌分期標準, Ⅰ期16例, Ⅱ期33例, Ⅲ期9例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 2組患者均采用靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管，胸部手術時，采用單肺通氣。

1.2.2 腹部手術方法: 2組手術操作相同，患者取平臥頭高腳低位，術者站立于患者右側，采用五孔法，臍下1.0 cm作觀察孔，建立人工氣腹(壓力10.0～12.0 cmH2O), 置入腹腔鏡，探查腹腔臟器有無受累及明顯腫大淋巴結。在腹腔鏡引導下建立其余4個操作孔: 右鎖骨中線與臍上緣水平線交點腹直肌外緣作主操作孔，右上腹腋前線肋緣下作副操作孔，左鎖骨中線與臍水平線交界點腹直肌外緣作助手主操作孔(空腸造瘺點)，劍突下方作助手副操作孔。超聲刀先完成胃小彎的游離, Hemo-lock結扎胃左動脈靜脈后離斷，保留胃右動脈及部分血管弓。超聲刀再完成胃大彎側游離，離斷網膜左動脈、胃短及胃后動脈，保留胃網膜右動脈及血管弓。在游離胃的同時清除賁門周圍、胃小彎、胃左血管旁淋巴結。完成胃游離后，延長劍突下操作孔至5.0 cm, 于賁門處離段食管，將胃提出腹腔，直線切割器制作管狀胃，管胃交界處加強，漿肌層包埋。將管狀胃與食管斷端連接納入腹腔。距屈氏韌帶30.0 cm處空腸壁漿肌層預置荷包縫線，經左側腹壁助手主操作孔置入空腸造瘺管，留置腹腔引流管，關閉各Trocar孔。

1.2.3 胸部手術方法: 采用左側臥位并向腹側傾斜30 °, 左側單肺通氣，采用四孔法，腋中線第六肋間作觀察孔，在胸腔鏡引導下建立其余3個操作孔，腋前線第四肋間及肩胛下角線內側五肋間分別作主操作孔及副操作孔，腋后線第九肋間作助手操作孔。探查食管腫瘤是否可完全切除后，打開奇靜脈弓上胸膜，游離奇靜脈弓上食管，清除右側氣管旁及右側喉返神經旁淋巴結。打開奇靜脈弓下胸膜，沿食管床前后游離弓下食管及腫瘤，清除隆突下淋巴結。離斷奇靜脈弓，注意保護胸導管。提起食管，清除食管旁、縱隔床及左側喉返神經起始部淋巴結。選擇反穿刺吻合法或手工荷包吻合法完成胸內吻合，留置縱隔管及胸管后關胸。① 胸內反穿刺吻合法: 吻合器抵釘座固定桿穿帶針線，腫瘤上緣約3.0 cm縱行切開食管，置入帶線吻合器抵釘座，固定食管，帶線針自預定吻合處(腫瘤上緣5.0 cm以上)穿出，腔鏡直線切割器閉合切斷食管，取出標本。主操作孔延長至4.0 cm, 管胃自腹腔拉至胸腔，并自主操作孔拉出，選定吻合口點，管胃底部開口，置入吻合器后送至胸腔，行食管-管狀胃端側吻合，直線切割器閉合管胃底部開口，閉合口加強并漿膜化。② 胸內手工荷包吻合法: 主操作孔延長至4.0 cm, 在腫瘤上緣5.0 cm以遠部位，用3-0無損傷縫線預置荷包，在荷包線下約2.0 cm處剪開食管，置入抵釘座并固定，離斷食管，注意食管黏膜長于食管肌層。將管胃自腹腔拉至胸腔，并自操作孔拉出胸腔外，管胃底部開口，選定吻合點，置入吻合器后送至胸腔，行食管-管狀胃端側吻合，直線切割器閉合管胃底部開口，閉合口加強并漿膜化。

1.2.4 術后處理方法: 2組患者術后處理相同，給予常規禁食及胃腸減壓、鎮痛、預防感染、抑酸治療, 24 h后予以腸外營養支持。術后第3天查胸片后拔除胸管，術后第5天口服泛影葡胺造影，術后第6天進食流質，術后第8天進食半流質，術后第9～10天患者若無不適可安排出院。

1.2.5 隨訪方法: 所有患者出院后來門診隨訪1～24個月(第1、3、6、12、18、24個月)，隨訪主要觀察患者進食后是否有反流或狹窄，是否有腫瘤復發或轉移。根據患者進食困難程度，將吻合口狹窄分為5級[6]。

1.3 觀察指標

記錄患者術前的基本資料及腫瘤上緣至胸頂的距離。記錄手術時間、術中出血量及淋巴結清除個數。記錄術后吻合口愈合情況、住院時間及病理報告。吻合口瘺是指術后第5天口服泛影葡胺后吻合口見造影劑外溢。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 基本資料比較

反穿刺吻合組中，男17例，女11例，年齡54～74歲，平均(61.46±5.23)歲，腫瘤平均位置(腫瘤上緣距門齒距離的平均值)為(30.07±3.09) cm; 手工荷包吻合組中，男20例，女10例，年齡53～77歲，平均(63.73±7.16)歲，腫瘤平均位置為(26.07±2.07) cm。統計學分析顯示, 2組患者間性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05), 反穿刺吻合組患者腫瘤上緣至胸頂的距離顯著大于手工荷包吻合組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 臨床觀察指標比較

2組患者均接受全腔鏡下Ivor-Lewis術，無中轉開胸或開腹者。反穿刺吻合組平均手術時間顯著短于手工荷包吻合組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術中平均失血量、淋巴結清掃數、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 均無圍術期死亡患者。反穿刺吻合組和手工荷包吻合組吻合口瘺分別為1例(3.57%)和2例(6.67%), 但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術情況及治療結果比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 近期(24個月)療效比較

術后隨訪12～24個月，平均隨訪18個月，反穿刺吻合組和手工荷包吻合組的吻合口狹窄發生率分別為2例(7.14%)和3例(10.00%), 但差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪中，1例患者因電解質紊亂死亡，其余患者均進半流質，無復發，長期預后繼續隨訪中。

3 討 論

近年來全腔鏡Ivor-Lewis術被逐漸應用于早中期食管中下段癌的治療，相關研究[7-10]也表明該術式能減少患者術后疼痛、呼吸系統并發癥及縮短住院時間等。胸腔鏡下胸腔內食管胃吻合是全腔鏡Ivor-Lewis術的難點，胸內吻合方式主要包括經口Ovirl吻合、手工荷包吻合及荷包鉗吻合法等[11]。反穿刺吻合法早期是應用于近端胃癌手術中的一種吻合法，在食管癌的手術中則少有報道。本研究通過回顧對照分析全腔鏡Ivor-Lewis術中胸內反穿刺吻合和手工荷包吻合的臨床資料發現，胸內反穿刺吻合組腫瘤上緣距門齒的平均距離大于30.0 cm, 位置較手工荷包法低，且手術時間較手工荷包法短，差異有統計學意義(P<0.05)。但2組患者的性別、年齡、術中出血量、術中淋巴結清掃個數及術后并發癥均無統計學差異。

本研究結果顯示，胸腔鏡下胸腔內食管胃反穿刺吻合法手術時間短，分析原因，可能與反穿刺吻合法操作簡單及步驟少有關。統計2組患者的腫瘤位置數據發現，胸內反穿刺吻合組腫瘤均位于奇靜脈弓下，上緣距門齒的平均距離大于30.0 cm, 位置較手工荷包法組低，與Klink等[12]研究結果一致。對于位于奇靜脈弓上的胸內腫瘤，由于奇靜脈弓上緣至胸頂的距離小于抵釘座頂端至穿刺桿尖端的長度(8.0 cm), 切開腫瘤上方正常食管，將吻合器抵釘座向正常食管內輸送時，抵釘座易被胸廓入口骨性結構頂住。本治療組曾遇到2例患者抵釘座輸送不至胸頂，均改為手工荷包，重新置入吻合器抵釘座完成吻合。健康成人奇靜脈弓至胸廓入口的距離不一致，術前可根據胸部增強CT測量奇靜脈弓至胸廓入口的距離，同時應精確測量腫瘤上緣至門齒的距離，判斷是否可行胸內反穿刺吻合法。本治療組經驗是腫瘤上緣應位于奇靜脈弓下，且至胸廓入口的距離大于抵釘座頂端至穿刺桿尖端的長度，才可以將抵釘座送至胸頂，切除更多的正常食管組織，有更高的上切緣，順利完成胸內反穿刺吻合的同時也可保證食管上切端陰性。不同廠家生產的吻合器抵釘座頂端至穿刺桿尖端的長度不同，術前應根據腫瘤上緣的位置選擇合適的吻合方式。

吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，也是造成患者術后死亡的最主要原因。大部分學者認為其發生與吻合方法無關，而與手術技術有關，如吻合口張力大致吻合口血供不足，近段食管游離過長致食管端血供不足以及游離胃時過度擠壓或牽拉胃致吻合口胃端缺血[13]。本研究結果顯示，反穿刺吻合組的吻合口瘺發生率較手工荷包吻合組略低，但無統計學差異，與上述結論一致。分析原因，可能為反穿刺吻合法是直接將抵釘座自食管黏膜及肌層穿出，吻合處食管黏膜完整，不易回縮，從而減少了吻合口瘺的發生。

吻合口良性狹窄是食管癌患者術后較常見的遠期并發癥，其發生率可達18.5%[14]。形成吻合口良性狹窄的手術因素很多，如選擇吻合器型號過小、食管胃端端吻合、吻合口張力過大及局部組織擠壓等[15]。本研究隨訪結果顯示，反穿刺吻合組吻合口狹窄發生率組較手工吻合組略低，但無統計學差異。分析其機制，可能為反穿刺吻合時抵釘座直接自食管黏膜及肌層穿出，無食管肌層內翻，而手工吻合時，當切斷全層食管后食管黏膜回縮造成食管肌層內翻致吻合口狹窄，同時反穿刺吻合為食管與胃的側側吻合，解決了吻合口在同一平面的向心回縮所致狹窄問題。

總之，胸內反穿刺吻合法具有如下優勢: ① 奇靜脈弓上空間狹小，而該方法操作簡單，步驟少，可減少手術時間; ② 該方法為穿刺食管全層，可避免因剪開食管造成的食管黏膜回縮而致吻合口瘺; ③ 該方法為食管-胃端側吻合，可減少因端端吻合時圓形向心回縮力所致吻合口狹窄; ④ 該吻合方法吻合的是食管側壁，對于吻合處食管明顯擴張和食管側壁局部破裂的病例，反穿刺吻合法具有優勢。然而，反穿刺吻合法需要足夠的正常食管長度，且吻合口與閉合口有釘上成釘，增加吻合口瘺的風險。

綜上所述，對于腫瘤位于奇靜脈弓下的食管中下段癌，且腫瘤上緣至胸廓入口的距離大于抵釘座頂端至穿刺桿尖端的長度，全胸腔鏡下選擇反穿刺吻合法行Ivor-Lewis手術是安全可行的，具有一定的應用價值，但須嚴格掌握適應證。此外，關于胸內反穿刺吻合技術，由于本研究樣本量較小，尚待大樣本及前瞻性隨機對照研究做出進一步論證，其遠期療效也需長期隨訪結果進一步證實。