下腰椎椎體間融合術(shù)后骨盆入射角與腰椎前凸角不匹配對手術(shù)效果的影響

薛 榮, 季祝永, 陳余慶, 楊鴻鋒, 張文祥,鄒春錦, 王 斌, 韓乃付

(1. 江蘇省興化市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰州, 225700;2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210008)

后路椎體間融合術(shù)是治療腰椎退變性疾病的經(jīng)典術(shù)式之一，主要方式包括后正中入路腰椎間融合和經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)等[1-3], 術(shù)后可取得滿意的臨床療效，但隨訪時可見內(nèi)固定失敗和鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥，且部分患者殘留明顯的腰背部疼痛，顯著影響手術(shù)效果[4-5]。在成人脊柱畸形治療中，脊柱-骨盆矢狀面序列是影響矯形術(shù)后效果的重要因素，通過截骨和長節(jié)段融合恢復(fù)理想的骨盆入射角(PI)和腰椎前凸角(LL)匹配程度對減少術(shù)后并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量具有重要作用[6]。而關(guān)于腰椎退變性疾病患者行椎體間融合及短節(jié)段固定時, PI和LL匹配程度是否影響手術(shù)效果尚不明確。本研究回顧性分析了腰椎退變性疾病患者的臨床資料和影像學(xué)資料，旨在探討下腰椎椎體間融合術(shù)后PI和LL不匹配對手術(shù)效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2016年5月在本院接受手術(shù)治療的腰椎退變性疾病患者的資料，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 接受單節(jié)段后正中入路腰椎間融合(PLIF)和經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)治療; ② 術(shù)前拍攝腰椎正側(cè)位片，術(shù)后1周和末次隨訪拍攝腰椎正側(cè)位片; ③ 術(shù)后隨訪長于2年且有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn): 既往有腰椎手術(shù)史、合并脊柱骨折、感染、腫瘤及其他疾病者，或合并冠狀面?zhèn)韧?10°者。本次研究共納入73例患者，其中腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄29例，崩裂性腰椎滑脫25例，退變性腰椎滑脫19例; 患者均經(jīng)規(guī)范保守治療無顯著緩解; 行PLIF術(shù)式共38例，行TLIF手術(shù)共35例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PLIF: 患者全麻后俯臥位后正中切口顯露至上下至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，確定進(jìn)釘點(diǎn)置入椎弓根釘; 切除病變節(jié)段棘突、棘上和棘間韌帶、咬除椎板和黃韌帶; 顯露并松解粘連的神經(jīng)根，保護(hù)好神經(jīng)和硬膜后徹底去除椎間盤及軟骨終板; 椎間隙前方充分植入自體骨或同種異體骨，選擇并植入大小合適的融合器，加壓提拉椎體并擰緊椎弓根釘尾端螺帽[7]。

1.2.2 TLIF: 患者全麻后俯臥位后正中切口顯露至上下關(guān)節(jié)突及上位腰椎人字棘，確定進(jìn)釘點(diǎn)置入椎弓根釘; 切除椎板、關(guān)節(jié)突以及黃韌帶，顯露至椎間孔并咬除周圍組織，松解并徹底減壓神經(jīng)根; 選擇癥狀較重側(cè)作為入路側(cè)，保護(hù)并牽拉神經(jīng)根暴露椎間盤，去除椎間盤及軟骨終板; 隨后置棒連接椎弓根螺釘后撐開椎間隙，再次保護(hù)好神經(jīng)后使用終板絞刀、角度刮匙去除前側(cè)的纖維環(huán)組織; 椎間隙前方充分植入自體骨或同種異體骨，再將填充滿自體骨或同種異體骨的融合器斜向放入椎間隙前方，加壓鎖緊連接棒[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)評估指標(biāo): 所有患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時拍站立腰椎正側(cè)位X片。采用Surgimap Spine軟件測量以下參數(shù): ① PI, 骶1椎體上終板中點(diǎn)與股骨頭中心連線中點(diǎn)的連線與過骶1椎體上終板中點(diǎn)且垂直骶1終板上緣的直線之間的夾角; ② 骨盆傾斜角(PT), 骶1上終板中點(diǎn)與股骨頭中心連線與過股骨頭中心直線的夾角; ③ 骶骨傾斜角(SS), 骶1椎體上緣線和水平線的夾角; ④ LL, 腰1椎體上終板與S1椎體上終板之間的夾角，以前凸為正; ⑤ 下腰椎前凸角(lower LL), L4椎體上終板和S1椎體上終板的夾角，以前凸為正; ⑥ 腰椎前凸分布指數(shù)(LDI), 下腰椎前凸角/腰椎前凸角×100%[9]。

1.3.2 影像學(xué)鄰近節(jié)段退變(rASD): ① 鄰近節(jié)段滑移>4 mm; ② 動力位X片顯示椎間隙角度改變>10°; ③ 椎間隙高度丟失>10%; ④ CT或MR顯示椎間盤突出或狹窄, MR T2加權(quán)像上椎間盤退變Pfirrman分級進(jìn)展>Ⅰ級: ⑤ 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大; ⑥ 椎體前緣或后緣骨贅形成>3 mm[10-12]。滿足上述任何一標(biāo)準(zhǔn)均定義為鄰近節(jié)段退變。

1.3.3 生活質(zhì)量評估: 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時填寫Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)問卷、腰部和腿部疼痛視覺模擬評分(VAS)問卷對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本次研究共納入73例患者，其中術(shù)后匹配組51例(69.9%)、非匹配組22例(30.1%)。2組患者的年齡、性別、診斷、手術(shù)時間、出血量以及隨訪時間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 匹配組與非匹配組患者一般資料比較

2.2 影像學(xué)測量指標(biāo)

末次隨訪時，共20例患者(占27.4%)被診斷為rASD, 其中匹配組9例(17.6%)、非匹配組11例(50.0%), 2組發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生rASD的患者中，非匹配組2例行翻修手術(shù)。術(shù)前, 2組患者PI、PT、SS、LL、Lower LL 和LDI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05); 術(shù)后及末次隨訪時，非匹配組患者SS、LL、Lower LL和LDI均顯著低于匹配組(P<0.05), 而PT顯著高于匹配組(P<0.05), 2組PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組影像學(xué)測量結(jié)果比較

PI: 骨盆入射角; PT: 骨盆傾斜角; SS: 骶骨傾斜角; LL: 腰椎前凸角; Lower LL: 下腰椎前凸角; LDI: 腰椎前凸分布指數(shù)。

與匹配組比較, *P<0.05。

2.3 生活質(zhì)量評估

術(shù)前, 2組患者ODI、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后和末次隨訪時, 2組患者的ODI、VAS評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05); 術(shù)后即刻, 2組患者間ODI、VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但末次隨訪時，非匹配組的ODI、VAS評分均顯著高于匹配組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評估結(jié)果 分

ODI: Oswestry功能障礙指數(shù); VAS: 疼痛視覺模擬評分量表。與術(shù)前比較, *P<0.05; 與匹配組比較, #P<0.05。

3 討 論

PI與LL匹配的概念為成人脊柱畸形矢狀面矯形程度參考標(biāo)準(zhǔn)之一，采用手術(shù)恢復(fù)正常的PI與LL匹配程度(PI-LL小于10 °)對于減少術(shù)后并發(fā)癥與提高生活質(zhì)量具有重要意義[9, 13]。近年來，隨著臨床對脊柱-骨盆矢狀面形態(tài)理解的深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此理論基礎(chǔ)在退變性腰椎疾病短節(jié)段融合術(shù)后同樣適用[9]。邵楠等[14]對影響腰椎退變性疾病患者術(shù)后生活質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后LL與慢性腰痛有顯著相關(guān)性。Aoki等[4]對52例接受TLIF術(shù)式的腰椎退變性疾病患者術(shù)后脊柱-骨盆矢狀面形態(tài)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PI 與LL不匹配患者術(shù)后殘留明顯的腰背部疼痛和下肢癥狀。與既往研究類似，本次研究證實(shí)術(shù)后PI 與LL不匹配是影響術(shù)后中遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的因素，且更近一步證實(shí)了PI與LL不匹配主要集中在下腰椎，即非匹配組表現(xiàn)出更顯著的下腰椎前凸角和腰椎前凸分布指數(shù)的降低。

本次研究發(fā)現(xiàn)，非匹配組患者術(shù)后PT較高，可能與手術(shù)矯正不足以及參與術(shù)后代償有關(guān)。PI與LL失匹配時會引起軀干前傾，人體為了維持重心平衡需要依靠骨盆后旋來代償腰椎前凸丟失和軀干前傾，即PT增加[8, 15]。而PT同樣是影響術(shù)后生活質(zhì)量的因素之一，申鵬飛等[1]指出術(shù)后PT減小的患者傾向于獲得更佳的臨床結(jié)果，如果術(shù)中PT的矯正不夠徹底，臨床上更傾向發(fā)生術(shù)后腰背部疼痛殘留等現(xiàn)象。與此類似，任杭嶺等[16]分析32例退變性腰椎滑脫癥患者術(shù)后生活質(zhì)量，結(jié)果證實(shí)術(shù)后脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)與生活質(zhì)量顯著相關(guān)，其中PT的重建與ODI、VAS評分的改善密切相關(guān)，PT的重建可以獲得更佳的手術(shù)效果。本次研究也印證了上述理論，非匹配組患者術(shù)后PT較術(shù)前未顯著改善，隨訪發(fā)現(xiàn)非匹配組患者生活質(zhì)量評分較低。

PI與LL不匹配時可通過上腰椎未融合區(qū)過伸代償，表現(xiàn)為近端交界區(qū)的椎間隙過度張開，這可能是術(shù)后發(fā)生rASD的危險因素，本研究中非匹配組患者rASD的發(fā)生率為50.0%, 顯著高于匹配組的17.6%。術(shù)后理想的矢狀面重建是預(yù)防并發(fā)癥的重要手段之一, Yilgor等[9]對行腰椎后路長節(jié)段融合術(shù)后患者脊柱-骨盆矢狀面形態(tài)進(jìn)行評價，證實(shí)當(dāng)前凸分布指數(shù)分布異常時(下腰椎前凸分布指數(shù)分布較低)，患者近端交界區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。而上述結(jié)果在下腰椎短節(jié)段融合術(shù)也得到佐證, Senteler等[17]在一項(xiàng)有限元分析實(shí)驗(yàn)中證實(shí)當(dāng)行下腰椎融合手術(shù)時，下腰椎前凸重建不足導(dǎo)致PI與LL不匹配，會顯著增加近端交界區(qū)小關(guān)節(jié)處的異常應(yīng)力，升高鄰椎病和翻修手術(shù)的發(fā)生率。Tempel等[5]對TLIF術(shù)后鄰椎病危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后較高的PI-LL值對ASD患者需再次手術(shù)起到預(yù)測作用, PI-LL>11°時陽性預(yù)測值為75%, 而當(dāng)PI-LL>26°時陽性預(yù)測值高達(dá)100%。

本研究結(jié)果提示，治療腰椎退變性疾病應(yīng)注重對下腰椎前凸的評估和重建。正常腰椎前凸的2/3由L4、S1構(gòu)成，而此區(qū)域同樣是腰椎退變性疾病的高發(fā)區(qū)域，在退變過程中椎間隙高度降低和塌陷緩慢導(dǎo)致下腰椎前凸逐漸減小，因此術(shù)后PI與LL不匹配主要表現(xiàn)在下腰椎重建不足。既往研究[8]顯示，下腰椎前凸的重建與椎間隙前凸角的恢復(fù)密切相關(guān)，而與椎間隙高度滑脫椎體的復(fù)位等因素?zé)o關(guān)。鑒于此，術(shù)前應(yīng)對脊柱-骨盆矢狀面形態(tài)進(jìn)行評估，分析前凸丟失的責(zé)任節(jié)段[14, 16]。而在行椎體間融合時，對于下腰椎前凸丟失明顯的患者，椎間隙充分植骨，選擇型號稍大的融合器且盡量放置于椎間隙前方，以獲得有效的椎間隙前凸角度的恢復(fù)和下腰椎前凸角度的重建[8]。本次研究的缺陷在于: ① 未評估PI和LL不匹配對整體矢狀面的影響; ② 隨訪時間較短，未能深入分析PI與LL不匹配、鄰椎病、翻修手術(shù)以及患者生活質(zhì)量之間的相關(guān)性，還需進(jìn)一步隨訪研究。

綜上所述，下腰椎椎體間融合術(shù)后PI與LL不匹配主要體現(xiàn)在下腰椎前凸重建不足，是導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變和鄰椎病的重要因素，顯著影響患者的生活質(zhì)量，在行椎體間融合治療腰椎退變性疾病時需考慮患者脊柱-骨盆矢狀面形態(tài)和下腰椎前凸重建。