無錫地區179例21-三體綜合征胎兒的高危因素分析

崔 玉, 孫敏雅, 肖建平, 張劍萍, 楊 嵐, 石錦平

(南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院, 江蘇 無錫, 214002)

21-三體綜合征又稱唐氏綜合征(DS), 是目前最常見的染色體疾病，也是產前診斷的首要任務之一。患兒出生后主要表現為多發畸形、智力障礙、免疫系統紊亂、過早衰老和阿爾茨海默病等，對家庭和社會經濟造成嚴重的負擔，因目前尚無法提前預防DS的形成，故對胎兒進行早期宮內診斷與有效干預，降低DS患兒出生率顯得尤為重要，而相關檢查更是中國為降低出生缺陷率而實行的非常重要的二級預防措施。本研究回顧性分析2011年1月—2017年12月在本院進行羊水穿刺的11 947例孕婦資料，其中通過羊水染色體核型確診179例DS胎兒，通過分析胎兒DS檢出率與產前診斷指征的關系，了解DS胎兒孕母的孕期臨床表現，旨在進一步提高產前診斷水平，降低DS患兒出生率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011年1月—2017年12月本院共有11 947例具有相關產前診斷指征的孕婦進行羊水穿刺，產前診斷指征: 早/中孕期血清學篩查唐氏高風險或指標異常、無創胎兒DNA檢測(NIPT)高風險、高齡、雙親一方染色體異常、超聲軟標記物異常和不良孕產史等。最終確診21-三體綜合征胎兒179例，均為單胎，孕婦最終均選擇了終止妊娠。孕婦預產期年齡19～47歲，孕周18～25周，均否認近親婚配。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查儀器: 高分辨彩色多普勒超聲儀Phlips IE33和GE-Voluson E8超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。超聲主要檢測胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨及肱骨長度及其附屬物，發現異常時加測異常部位相關數據。

1.2.2 DS風險值計算方法: 采用芬蘭PerKin Elmer生產的1235全自動多標記儀、DELFIA時間分辨免疫熒光分析儀及原裝配套試劑盒，檢測孕婦外周血游離β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)和游離雌三醇(uE3)濃度，所有操作嚴格按照操作規程進行。將檢測結果聯合孕婦相關信息(年齡、體質量、孕周等)導入風險計算軟件，計算DS風險值，其截斷值為1/270。

1.2.3 NIPT方法: 受檢者均于孕12周后抽取肘正中靜脈血5.0 mL, 4 ℃保存, 24 h內送至深圳華大基因檢驗中心，進行第二代高通量測序檢測，結果以高風險(陽性)或低風險(陰性)表示。

1.2.4 染色體核型分析方法: 所有孕婦簽署知情同意書，在超聲引導下進行羊膜腔穿刺術，抽取羊水22 mL。常規方法制備染色體，采用G顯帶顯微鏡下進行核型分析，每例計數30個中期分裂象，至少分析5個核型。本院產前診斷中心細胞遺傳實驗室進行細胞培養和G顯帶染色體核型分析。

1.3 統計學分析

應用 SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示。

2 結 果

結果顯示, 2011—2017年本院羊水穿刺量逐年遞增，與胎兒DS確診陽性率升高成正比，這與二胎政策開放，生育需求增加有關; 2017年DS確診數量下降(1.5%), 這與本院臨床診療策略改變有關，增加了孕中期(孕12～22周)針對性超聲檢查，可更早發現胎兒發育異常，另一方面與高齡婦女二胎生育意愿降低有關。橫向比較, 25～29歲、30～34歲年齡段胎兒DS發生率最高，分別占0.52%、0.33%, 與該年齡段生育需求相關; 縱向比較, 2016年DS胎兒確診率最高(1.9%), 高齡妊娠所占比例也最大, 35～39歲占比0.43%, ≥40歲占比0.19%, 這與2016年二胎政策開放導致有生育需求的高齡孕婦劇增有關。見表1。

表1 2011—2017年度不同年齡孕婦羊水穿刺確診DS胎兒情況比較[n(%)]

本研究中以產前診斷手術指征進行分類統計發現: 在179例DS確診胎兒的孕母中，血清學篩查高風險/指標異常58例(32.40%); NIPT檢測陽性57例(31.84%), 其中因血清學篩查中(高)風險/指標異常行NIPT結果陽性者38例(18.99%), 包含4例(2.23%)合并鼻骨缺失，因高齡行NIPT結果陽性者19例(10.61%); 預產年齡≥35歲羊穿確診陽性者29例(16.20%); 超聲軟指標異常確診陽性者29例(16.20%); 因不良孕產史等行產前診斷確診陽性者6例(3.35%)。最終確診的羊水染色體核型報告類型主要有: 47, XN, +21; 46, XN, t(14; 21)或(15; 21)or(21; 21)或(21; Y); 47, XN, inv(9), +21; 47, XN, +21, 70%/46, XN, 30%; 48, XXN, +21。

3 討 論

在產前診斷手段中，血清學篩查不僅能提示21、18-三體的風險概率，還能提示神經管缺陷的風險概率，若同時對血清學篩查低風險中的單一或多重指標異常胎兒加強監護，并結合超聲與孕婦妊娠情況等因素綜合評估胎兒風險，篩出高危孕婦，再對其進行產前診斷及孕期保健指導，可避免不良結局的發生。2011年鐘賦真等[1]提出，對血清學篩查高風險的孕婦進行產前診斷相關檢查的同時更應加強妊娠期監管，尤其是對流產、早產、妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等一系列產科并發癥的監管。本次回顧性研究發現，血清學篩查高風險且指標異常的確診DS患者共58例，占比32.40%, 說明目前孕期血清學篩查仍是篩查DS最常見與重要的手段之一。隨著NIPT的推廣，有研究[2]指出，對于血清學篩查低風險但單項血清學指標異常且無其他超聲軟指標或無明確侵入性產前診斷指征的孕婦，為降低漏篩風險，可建議其行NIPT, 但檢測前應充分告知NIPT的局限性。

血清學篩查高風險和高齡是有創產前診斷的絕對指征, NIPT的出現及應用，極大提高了產前篩查的特異性與靈敏度，避免了有創產前診斷方式的風險，具有很好的臨床有效性。本研究179例確診DS胎兒的孕母中就有57例因孕期血清學篩查指標異常或高齡進行NIPT檢測DS高風險者，并最終通過有創產前診斷確診DS, 占比31.84%, 在產前診斷指征中位居第2位，足以證明NIPT產前診斷優勢明顯，但不適宜檢測胎兒染色體的結構異常，且胎盤嵌合體、母體染色體異常、惡性腫瘤等情況均可影響NIPT的檢測結果[3], 故NIPT的臨床應用還需加強規范與質控。應用NIPT作為唐氏篩查臨界風險孕婦的二線篩查手段，可使有創性產前診斷的數量顯著減少，并明顯提高胎兒染色體異常的檢出率，但因其檢測的局限性，只能用于產前篩查，而不能替代有創產前診斷方法。

超聲檢查在篩查胎兒DS中占有重要地位。2017年，因本院產前診斷臨床策略改變，孕中期針對性超聲的應用使得更多的胎兒異常被更早發現。本研究179例DS胎兒中, 16.20%的胎兒因超聲檢查結果異常而行侵入性產前診斷被確診，包括超聲軟指標和結構異常，其中頸項透明層(NT)≥2.5 mm就有13例，占比7.26%。軟指標異常按出現頻率高低排列依次為NT增厚、鼻骨發育不良、胎兒水腫、頸部水囊瘤、側腦室增寬等; 結構畸形則以心血管系統最常見，其次是消化系統。Lau等[4]認為，頸后皮膚皺褶(NF)增厚及鼻骨發育不良是篩查DS的特異性超聲軟指標。雖然不同超聲軟指標在染色體異常胎兒中的臨床意義不盡相同，但大多認為超聲軟指標異常數目越多, DS的發生率越高[5]。但超聲篩查也存在一定的漏診率，應結合唐氏篩查與孕婦具體情況綜合考慮，配合超聲設備的改善和超聲醫生技能的提高，更能有效檢出高危孕婦，降低缺陷兒的出生率。

胎兒染色體病與孕婦年齡關系密切，最重要的表現是隨著年齡增加，卵子的染色體非整倍體率增高，其主要原因是在減數分裂中染色體不分離或染色體畸變，最終導致染色體三倍體或異常染色體的發生。因此，高齡是產前診斷的主要指征之一。本研究中，因預產年齡≥35歲直接行有創產前診斷的孕婦有16.20%(29/179), 部分高齡孕婦行無創DS高風險最終確診DS者有19例(10.61%), 且在2016年達高峰，與國家開放二胎政策密切相關。高齡目前尚無明確定義，一般認為女性超過35歲屬于高齡孕婦，而男性超過40歲也是生育的危險因素，且隨著年齡增長，其后代的遠期風險亦增加。正常男性中，約10%的精子為非整倍體精子，主要是21和22號染色體非整倍體[6], 且隨年齡增加，非整倍體的精子比例升高[7]。本研究中, DS胎兒孕婦的丈夫≥40歲僅有12例(6.70%), 是父源還是母源引起DS還未進一步驗證，樣本量太少，還需要大樣本研究。隨著生育相關政策的放開，父母的年齡在DS的研究中可能占據重要地位，高齡父親和父母對子代的影響在未來是一個很好的研究方向。同時，本研究中有6例(3.35%)孕婦是因不良孕產史行產前診斷確診胎兒DS的，包括3例前次妊娠畸形引產史、1例2次新生兒夭折史、1例體外受精+胚胎移植+丈夫1號染色體次縊痕增加和1例高齡+前胎智障。有不良孕產史的孕婦再次發生畸形或染色體異常胎兒風險明顯增加，在尊重患者意愿基礎上，目前有創產前診斷是一種最佳檢查方法。本研究中, 73.18%的DS胎兒孕婦年齡都<35周歲，所以在加強對高齡孕婦進行產前診斷的同時，還應重視非高齡孕婦的產前篩查，因為每個孕婦都有妊娠21-三體綜合征胎兒的可能。