高齡雙胎妊娠孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析

王 晶，馬曉娟，南延榮，南 剛

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科一病區(qū)，陜西延安 716000

年齡(分娩)≥35歲的孕產(chǎn)婦稱為高齡孕產(chǎn)婦 (advanced maternal age，AMA)，隨著“二孩 ”政策在2016年1月起全面實施，之后數(shù)年內(nèi)高齡孕產(chǎn)婦將會集中出現(xiàn)[1]。而隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的發(fā)展普及、生育年齡推遲等原因，雙胎妊娠率亦逐年升高[2]。我國專家組于2015年發(fā)布了《雙胎妊娠臨床處理指南》[3-4]，但對于高齡雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的臨床特征和管理未作出單獨(dú)論述。高齡雙胎妊娠屬高危妊娠范疇，往往合并子癇前期、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血以及新生兒不良結(jié)局等問題[5]。本研究對我院近5年來的高齡雙胎妊娠產(chǎn)婦臨床特征進(jìn)行分析，同時探討相關(guān)病例的管理經(jīng)驗，為改善高齡雙胎妊娠預(yù)后提供參考。

資料和方法

1 資料 將本院產(chǎn)科2013年1月- 2018年1月收治的雙胎妊娠產(chǎn)婦作為研究對象。1)納入標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠孕產(chǎn)婦；在我院建檔、定期產(chǎn)檢、分娩；病例資料完整。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周＜28周流產(chǎn)；復(fù)雜性雙胎妊娠；單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠。共收集262例雙胎妊娠病例，其中年齡≥35歲者67例作為高齡組，年齡＜35歲者195例作為非高齡組。

2 雙胎妊娠孕產(chǎn)期管理要點(diǎn) 早孕期(≤12孕周)通過超聲檢查判斷絨毛膜性，對于雙絨毛膜雙羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)雙胎妊娠和單絨毛膜雙羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)雙胎妊娠實施孕產(chǎn)期區(qū)別管理。1)DCDA雙胎妊娠：孕18 ～ 24周進(jìn)行詳細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查；在完成結(jié)構(gòu)篩查后(孕34周前)每隔4周對胎兒生長情況進(jìn)行超聲檢查評估；孕34周后每周進(jìn)行胎兒生物物理評分(biophysical profile，BPP)和無應(yīng)激試驗(nonstress test，NST)；如孕期檢查未出現(xiàn)異常，在孕37+0～ 38+0周終止妊娠，如產(chǎn)婦或胎兒存在合并癥或并發(fā)癥，可適當(dāng)增加孕檢頻率或提早終止妊娠。2)MCDA雙胎妊娠：孕16周后每隔2周行超聲檢查，除外雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)等復(fù)雜情況；孕18 ～ 24周進(jìn)行詳細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查；孕32周前每隔4周對胎兒生長情況進(jìn)行超聲檢查評估；孕34周后每周行BPP和NST；如孕期檢查未出現(xiàn)異常，在孕36+0～ 37+0周終止妊娠，如產(chǎn)婦或胎兒存在合并癥或并發(fā)癥，可適當(dāng)增加孕檢頻率或提早終止妊娠[6]。

3 分析指標(biāo) 1)孕產(chǎn)一般情況：體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)史(初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn))、受孕方式(自然/輔助生殖)、絨毛膜性。2)產(chǎn)婦孕產(chǎn)期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局：子癇前期、GDM、膽汁淤積癥、胎盤早剝/前置胎盤以及產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥期感染發(fā)生情況，同時記錄分娩孕周(早產(chǎn)情況)。3)新生兒結(jié)局情況：存活胎兒例數(shù)，新生兒窒息、病理性黃疸、感染等不良結(jié)局和轉(zhuǎn)NICU情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和表格繪制，SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗；率和構(gòu)成比采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況比較 高齡組與非高齡組體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦、自然受孕與輔助生殖受孕、DCDA與MCDA構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況比較 高齡組子癇前期、GDM和產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于非高齡組(P均＜0.05)，早產(chǎn)率高于非高齡組(70.1% vs 54.4%，P=0.024)；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

3 兩組新生兒結(jié)局比較 兩組新生兒窒息、病理性黃疸、感染發(fā)生率、轉(zhuǎn)NICU率及新生兒體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表3。

表1 兩組雙胎妊娠產(chǎn)婦孕產(chǎn)一般情況比較Tab. 1 Comparison of maternal characteristics between two groups of twin pregnancies (n, %)

表2 兩組雙胎妊娠產(chǎn)婦孕產(chǎn)期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較Tab. 2 Comparison of pregnancy complications and outcomes between two groups of twin pregnancies (n, %)

表3 兩組雙胎妊娠產(chǎn)婦新生兒結(jié)局比較Tab. 3 Comparison of neonatal outcomes between two groups of twin pregnancies (n, %)

討 論

“高齡孕產(chǎn)婦”與“雙胎妊娠”的管理是近年來國內(nèi)外產(chǎn)科專家討論的熱點(diǎn)話題。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會在2016年發(fā)布169號臨床實踐簡報[7]，文中總結(jié)了關(guān)于雙胎妊娠相關(guān)的最新研究成果和臨床證據(jù)，如對雙胎妊娠的分類管理(分為復(fù)雜性雙胎妊娠與非復(fù)雜性雙胎妊娠以及雙絨雙羊與單絨雙羊等)做出肯定，并對產(chǎn)前篩查、診斷和分娩時機(jī)的選擇等進(jìn)行了討論并給出推薦結(jié)論，然而對于高齡雙胎妊娠產(chǎn)婦并未給出詳細(xì)建議。《中華婦產(chǎn)科雜志》在2017年8月版中專題討論了高齡孕產(chǎn)婦的管理問題，但迄今尚未發(fā)布相關(guān)指南/共識。近年來高齡孕產(chǎn)婦比例(2017年北京地區(qū)高達(dá)14%[8])和雙胎妊娠比例逐漸升高。本研究以目前臨床上高齡雙胎妊娠產(chǎn)婦的孕產(chǎn)期管理為出發(fā)點(diǎn)，對妊娠結(jié)局進(jìn)行分析并提供參考建議。本研究結(jié)果顯示，高齡雙胎妊娠產(chǎn)婦子癇前期[11例(16.4%) vs 14例(7.2%)]、GDM[23例(34.3%) vs 31例(15.9%)]和產(chǎn)后出血[38例(56.7%) vs 42例(21.5%)]發(fā)生率均高于非高齡組(P均＜0.05)，早產(chǎn)率也高于非高齡組[47例(70.1%) vs 106例(54.4%)](P均＜0.05)；其余母兒結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

對于高齡雙胎妊娠產(chǎn)婦的管理要點(diǎn)，本研究總結(jié)如下：1)由于我國目前生育政策等現(xiàn)實原因，加之社會輿論、傳統(tǒng)文化等影響，很多高齡孕產(chǎn)婦在孕前對自身生育能力、妊娠風(fēng)險等缺乏理性認(rèn)識和專業(yè)評估，從而易發(fā)生不良妊娠結(jié)局[9]。劉曉莉等[10]在全國14個省市自治區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，高齡組(35 ～ 39歲和≥40歲)的妊娠期高血壓疾病和子癇前期的發(fā)生率是低齡組的2 ～ 3倍或更多，且隨著年齡增長而升高；而高齡也已作為獨(dú)立的高危因素被寫入《妊娠期高血壓疾病診治指南》[11]。此外，高齡孕產(chǎn)婦卵巢儲備功能下降，肥胖、流產(chǎn)、染色體異常、胎兒畸形以及各類妊娠期并發(fā)癥/合并癥發(fā)生率均顯著升高[12-13]。因此應(yīng)注重高齡孕產(chǎn)婦備孕指導(dǎo)和生育知識宣教的重要性。2)高齡雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的胎兒珍貴，在孕期應(yīng)密切觀察、積極防治各類妊娠合并癥。王子蓮等對中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院470例雙胎妊娠病例研究分析結(jié)果顯示，高齡雙胎產(chǎn)婦的GDM、產(chǎn)后出血和早產(chǎn)發(fā)生率均高于對照組，與本文結(jié)果相符[2]。亦有研究推薦對于高齡雙胎產(chǎn)婦常規(guī)采用小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期、胎兒生長受限發(fā)生[14]等。3)規(guī)范圍生期處置、改善新生兒結(jié)局。目前對于高齡是否會增加單/多胎新生兒宮內(nèi)生長遲緩、呼吸窘迫綜合征、黃疸等不良結(jié)局發(fā)生率尚存在分歧[15-16]。本研究中高齡組與非高齡組新生兒結(jié)局并無顯著差異，與Ciancimino等[17]的研究結(jié)論符合。4)提供必要的心理支持。高齡雙胎孕產(chǎn)婦是一個特殊的群體，雖然心智成熟，但情感豐富、對孕產(chǎn)期的變化反應(yīng)敏感，對不良妊娠結(jié)局更難以接受，相關(guān)研究顯示高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率更高[18]。因此需要臨床醫(yī)師給予更多的關(guān)愛和幫助，努力改善母兒預(yù)后。