腦卒中后尿管留置患者尿路感染的相關因素分析

蔣 瑋，宋云玲，黃曉敏，許小明△

(1.遵義醫學院珠海校區護理系，廣東珠海 519100；2.重慶醫科大學附屬第二醫院康復醫學科 400010)

隨著醫療水平的進步，我國腦卒中的病死率較30年前有所降低。其中，城市地區降低了31%，農村地區降低了11.4%[1-2]，幸存的患者數量在逐年遞增。神經源性膀胱(neuropathic bladder dysfunction,NBD)在腦卒中患者中較為常見，文獻報道其發生率高達32%～79%，但目前臨床關注力度還不夠[3-5]。這主要表現為醫護人員對NBD識別率不高，對于卒中早期的患者常采用留置導尿的方法，被動等待NBD患者排尿功能的好轉。本課題組在對脊髓損傷等疾病的研究中發現，長期尿管留置使得患者尿路感染的概率增加，可引起膀胱輸尿管反流、腎積水及腎損傷等一系列并發癥[6-7]。本研究對重慶醫科大學附屬第二醫院204例尿管留置的腦卒中患者進行回顧性研究，探討引起腦卒中尿管留置患者尿路感染的相關因素，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年6月至2017年6月收治的204例腦卒中患者資料。患者納入標準：符合1995年第4次全國腦血管病會議制訂的腦卒中(包括腦出血和腦梗死)診斷標準，并經頭部CT或磁共振成像(MRI)證實；入院24 h內放置導尿管；住院期間有較完整的尿分析檢查；病歷資料相對完整。排除標準：入院24 h內未尿管留置；入院時已尿管留置；膀胱造瘺；住院期間未做尿分析檢查。

1.2 方法 查閱電子病歷系統獲取完整病歷資料，經兩名研究者核對無誤后錄入。研究進行前，對兩位研究人員進行評價，保證其具有較高的一致性。錄入內容包括以下內容，一般資料：年齡、性別、腦卒中類型(出血性、缺血性、混合性)、膀胱功能障礙類型(尿失禁型、尿潴留型、尿失禁和尿潴留混合型)；尿管留置時間(從開始尿管留置到拔出尿管時間間隔)；尿路感染發生情況；患者住院時間和住院費用。分析出現尿路感染的可能相關因素，包括年齡、性別、置管時間、糖尿病、肺部感染、臥床時間、入院Barthel指數、康復介入時間等。

1.3 統計學處理 采用SPSS24.0軟件進行數據收集及統計處理。計數資料用構成比表示，組間采用χ2檢驗，以Logistic回歸進行多因素分析，使用Pearson線性相關法對尿管留置時間與尿路感染發生次數進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料 本研究一共納入204例患者。在卒中類型方面，腦出血126例，腦梗死69例，出血和梗死混合型9例；在神經源性膀胱分型方面，尿潴留29例，尿失禁85例，混合型90例。

2.2 尿路感染發生率 204例腦卒中患者中有122例發生尿路感染，整體感染比例高達59.8%。

2.3 腦卒中尿管留置尿路感染的危險因素分析 年齡、尿管留置時間、糖尿病、肺部感染、臥床時間、入院Bathel指數、康復介入時間是尿管留置腦卒中患者尿路感染的影響因素(P<0.05)，見表1。Logistic多因素回歸分析顯示，尿管留置時間長(>7 d)，康復介入時間晚(>7 d)，并發肺部感染和糖尿病是尿管留置患者發生尿路感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 尿管留置腦卒中患者尿路感染危險單因素分析

續表1 尿管留置腦卒中患者尿路感染危險單因素分析

表2 腦卒中后留置導尿患者尿路感染危險

2.4 尿管留置時間與尿路感染的相關性分析 在所有被調查的患者中，僅有23例(11.3%)患者在入院48 h內拔出尿管，留置時間超過7 d的患者比例高達70.1%(143例)。相關性分析顯示尿管留置時間越長，患者發生尿路感染的次數越多(r=0.457，P<0.05),見圖1。

圖1 尿管留置時間與尿路感染的相關性分析

3 討 論

導尿管留置是尿路感染的重要危險因素之一，占醫院尿管相關感染的比例為20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染[8]。報道顯示，腦卒中患者尿管留置后的尿路感染發生率為27.39%～66.97%[9-10]，與本研究統計的感染率(59.8%)相似。在單因素分析中，本研究發現導尿留置時間長(>7 d),并發肺部感染、糖尿病，長期臥床(>7 d)，康復介入時間晚(>7 d)，入院Barthel指數為零也是導致尿路感染發生的危險因素。Logistic分析進一步提示，尿管留置時間長(>7 d)，并發糖尿病和(或)肺部感染和康復介入時間晚(>7 d)是發生尿路感染的獨立危險因素。以上結果提示，在臨床工作中醫護人員應注重對患者血糖的控制，盡早進行康復治療，減少患者臥床時間和肺部感染的發生，這樣可以最大限度減少感染相關并發癥。與其他報道不一致的是，本研究并沒有發現年齡、性別是尿路感染發生的危險因素[11-12]。這可能和本研究納入的全是在入院后24 h內尿管留置的患者有關。相關性分析發現，尿管留置時間的長短與患者發生尿路感染的次數正相關，進一步說明尿管留置時間過長才會帶來許多潛在的不良后果。

臨床上對于腦卒中神經源性膀胱患者尿管留置時間并無定論。美國心臟學會和卒中學會在成年人腦卒中康復指南(2016年版)中建議，腦卒中患者的留置導尿應在入院后24 h內拔除[13]。中國腦卒中康復治療指南(2011年版)[14]中也指出：使用Foley尿管超過48 h將增加尿道感染的危險性，建議盡早拔除，如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導尿管如銀合金涂層導尿管，而且也應盡早拔除。田豐瑋等[15]研究顯示，我國腦卒中患者的尿管留置時間普遍為23～39 d。本研究結果發現，腦卒中患者尿管留置時間普遍較長，入院后24 h內拔除尿管的比例很低，僅為4.4%，入院后48 h內拔管的只有11.3%，而大部分患者尿管留置時間超過48 h，甚至超過1周，這對患者的恢復不利。有調查顯示，近一半的長期使用導尿管患者使用導尿管的原因是為了護理方便[16]。腦卒中患者長期尿管留置的原因可能有以下幾點：(1)護理人員為了減少夜間工作強度可能會要求臨床醫生開出使用導尿管的處方，而臨床醫生對尿管留置危害的認識不統一，可能忘記應及時拔出不必要的尿管[17]；(2)護理人員擔心患者過早拔出尿管后不能正常排尿，重置導尿管易引起家屬的不滿，(3)在腦卒中的急性期，治療更多的是關注患者生命體征的穩定和原發病灶的處理。另外，本研究結論還提示，早期進行康復訓練對減少尿路感染的發生可能有利。考慮到拔除尿管后患者進行康復訓練更加方便，本研究強烈推薦盡早對尿管留置的腦卒中患者實施導尿管拔除，以減少尿路感染的發生。

總之，本研究發現腦卒中尿管留置患者發生尿路感染概率較高，且與多種因素具有密切關系。臨床工作中需注意針對具有相應特征的高危患者采取相應措施，通過積極拔除尿管、早期康復介入等方式減少尿路感染的發生，促進患者康復。