氨甲環(huán)酸不同給藥方式對老年髖關節(jié)置換患者圍術期失血及凝血功能的影響

曹多剛，尚希福，劉仕良，許功效

(1.淮南朝陽醫(yī)院骨科，安徽淮南 232007；2.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨科，合肥 230001)

股骨頸骨折是常見老年骨折類型，發(fā)生率較高[1-3]。半髖關節(jié)置換術是治療股骨頸骨折的常用術式，但對于老年患者，圍術期的隱性失血可導致術后貧血，影響功能恢復；對于血紅蛋白(Hb)<7 g/L的患者，臨床上還需要進行輸血治療，由此帶來的輸血相關風險也較大；加之骨折創(chuàng)傷引起的纖溶亢進，均為老年股骨頸骨折的手術治療帶來了挑戰(zhàn)。氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶藥物，目前被初步認定可減少關節(jié)置換手術患者的失血量，降低輸血率。研究顯示，40%～80%的髖關節(jié)置換術患者會出現(xiàn)下肢靜脈血栓，氨甲環(huán)酸不會增加患者的血栓發(fā)生率[4]。此外，藥理學認為不同給藥方式對疾病的治療效果不同，生物利用率也不同，故本研究旨在探究不同的氨甲環(huán)酸給藥方式對老年髖關節(jié)置換患者手術失血量與輸血率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月1日至2017年6月1日淮南朝陽醫(yī)院骨科接收的髖關節(jié)置換術老年患者60例作為研究對象，采用單盲、隨機對照設計試驗。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為A、B兩組。A組30例，男16例，女14例；年齡66～82歲，平均(73.5±5.5)歲；Hb水平為(119.2±12.2)g/L；Garden分型Ⅲ型15例，Ⅳ型15例。B組30例，男16例，女14例，年齡65～86歲，平均(74.7±4.9)歲；Hb水平為(120.1±11.4)g/L；Garden分型Ⅲ型13例，Ⅳ型17例。所有患者年齡大于或等于65歲，骨折后48 h內(nèi)入院，符合髖關節(jié)置換術指征。排除貧血者，凝血功能異常者，心血管系統(tǒng)疾病患者，氨甲環(huán)酸過敏者，以及其他系統(tǒng)重大疾病患者。所有患者均簽署知情同意書，試驗過程符合人體倫理學原則，研究通過該院的倫理審查。兩組患者性別、年齡、Garden分型及Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均取側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，充分暴露小轉(zhuǎn)子，于股骨頸處截骨，取出股骨頭，常規(guī)修補關節(jié)囊，植入假體后止血，逐層縫合后手術結(jié)束。A組患者在術中假體安裝完成后將1.0 g氨甲環(huán)酸(批號：國藥準字0200H3668，貴州圣濟堂制藥有限公司)溶于50 mL生理鹽水中，于關節(jié)腔周圍注射。在A組基礎上，B組患者在切皮前給予氨甲環(huán)酸15 mg/kg溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注。兩組患者術后24 h時拔除引流管，采用低分子肝素抗凝治療，持續(xù)10 d。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者圍術期總失血量、顯性失血量、隱性失血量、術后引流量和術中失血量，記錄術中輸血情況。總失血量計算方法參照Mercuriali′s計算法[5]：失血量=BV×(Hctpreop-Hctday 5 postop)+Vt。BV指血容量，Hctpreop指術前細胞比容，Hctday 5 postop指術后第5天血細胞比容，Vt指輸紅細胞量(單位為mL)，Hct的單位用小數(shù)。分別于術前、術后48 h取患者外周靜脈血，采用多功能全自動生化分析儀(AU5800，美國Beckman Coulter公司)檢測凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)、血清D-二聚體水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(美國Sigma公司)檢測外周血術前和術后48 h白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10和腫瘤壞死因子(TNF-α)表達水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術期失血量和輸血率比較 A組患者圍術期總失血量、顯性失血量、隱性失血量和術后引流量均高于B組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者輸血率(36.67%)高于B組患者(6.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后凝血情況比較 A組患者術后48 h PT、APTT、血清D-二聚體水平均高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術前后血清相關炎性因子表達水平及其與總失血量的相關性 兩組患者術后TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平均較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且B組術后上述各炎性癥因子水平均低于A組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。Pearson相關分析顯示，IL-10、IL-6、IL-8和TNF-α水平與總失血量均呈正相關(r=0.335、0.658、0.661、0.879，P=0.026、0.000、0.000、0.000)。

表1 兩組患者圍術期失血量和輸血率比較

表2 兩組患者手術前后凝血情況比較

表3 兩組患者手術前后血清相關促炎因子表達水平比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與A組治療后比較

2.4 術后兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較 A組患者治療后深靜脈血栓發(fā)生率為20.0%(6/30)，與B組16.7%(5/30)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.111，P=0.739)。

3 討 論

圍術期總失血量包含顯性失血量、術前隱性失血量、術后隱性失血量和手術失血量[6-8]。氨甲環(huán)酸在髖部骨折手術中的應用較為廣泛，能夠顯著提高手術安全性，減少術中和術后失血量，同時減少血栓發(fā)生。為了探究氨甲環(huán)酸的給藥方式是否對治療效果造成影響，筆者比較采用不同氨甲環(huán)酸給藥方式老年髖關節(jié)置換術患者圍術期的失血、凝血情況及炎性因子水平。

本研究結(jié)果顯示，A組患者圍術期總失血量、顯性失血量、隱性失血量和術后引流量均高于B組患者，提示氨甲環(huán)酸能夠降低出血量；同時，本研究還表明靜脈+局部注射氨甲環(huán)酸能夠更有效地降低輸血率。這可能是由于靜脈輸注氨甲環(huán)酸能夠通過血液快速與纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(LBS)產(chǎn)生競爭性結(jié)合[9]，從而抑制纖溶酶原向纖溶酶激活，抑制纖維蛋白降解，提高凝血斑塊穩(wěn)定性，達到止血作用，且這個作用是全身范圍的。此外，術中關節(jié)周圍局部注射氨甲環(huán)酸能夠更直接、高劑量地作用于關節(jié)周圍。另有研究顯示，局部注射氨甲環(huán)酸與快速穩(wěn)定PT，控制D-二聚體和C反應蛋白(CRP)升高有關[10]。D-二聚體的升高與血管內(nèi)血栓活化和纖維溶解有關，免疫學中CRP是炎性反應的開端，能夠激活多項免疫反應[11]。本研究顯示，A組患者術后48 h PT、APTT及血清D-二聚體水平均高于B組，提示氨甲環(huán)酸能夠控制和穩(wěn)定PT、APTT、D-二聚體升高。這可能是由于切皮前靜脈注射能夠促進氨甲環(huán)酸迅速在全身范圍內(nèi)與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的LBS強烈吸附[12]，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強烈地抑制了由纖溶酶所致的纖維蛋白分解。由此，患者在術前就具有一定的抗凝功能，再聯(lián)合局部關節(jié)注射，增強了氨甲環(huán)酸抗凝的功能。李耀輝[13]觀察氨甲環(huán)酸在老年髖部骨折術中的效果，發(fā)現(xiàn)應用了氨甲環(huán)酸的患者未發(fā)生血栓事件，同時術后失血量更低。陸振飛等[14]在氨甲環(huán)酸聯(lián)合自體血回輸對膝關節(jié)表面置換術失血量影響的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸能夠減少術后失血量，改善術后凝血指標，增加自體血回輸量，減少異體血輸入患者例數(shù)等。SUH等[15]觀察氨甲環(huán)酸對高脛骨截骨患者的止血效果，顯示使用氨甲環(huán)酸的患者術后總排水量及Hb水平均優(yōu)于對照組。

圍術期出血量與炎性因子的分泌與表達有關[16]。TNF-α、IL-6、IL-8為主要的促炎因子，可誘導機體產(chǎn)生大量的炎性細胞募集并分泌表達更多的炎性因子，打破血液平衡，刺激血管壁，使血管壁出現(xiàn)應激性收縮或舒張。此外，TNF-α、IL-6、IL-8均能誘導血管內(nèi)皮因子(VEGF)的表達[17]，而VEGF能增加對血管內(nèi)皮的損傷，是圍術期出血的主要炎性因子之一。IL-10是抗炎因子，能夠抑制免疫細胞表達炎性因子。本研究顯示，B組患者術后TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平均低于A組患者，且各炎性因子水平均與總失血量呈正相關。這可能是由于氨甲環(huán)酸局部注射無法快速作用于全身，關節(jié)周圍較為封閉，無法快速穩(wěn)定凝血指標，因此血象改變引起全身炎性因子高表達，而切皮前靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠穩(wěn)定全身凝血指標，在手術時可有效改善血流動力學的改變，抑制引起血管滲透性增強、變態(tài)反應及炎性病變的激肽及其他活性肽的產(chǎn)生，從而達到抗炎作用。此外，有研究顯示，氨甲環(huán)酸能夠控制促炎因子的產(chǎn)生，不增加全身炎性反應，并減少靜脈血栓形成[18]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，靜脈注射聯(lián)合關節(jié)周圍局部注射氨甲環(huán)酸能夠降低老年髖關節(jié)置換術患者圍術期失血量，降低輸血率，控制全身炎性反應，減少靜脈血栓形成，值得推廣。