加納國家健康保險計劃的實踐與啟示

昌敬惠，張露文 綜述，王 冬 審校

(南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院/廣東省高校哲學社會科學公共衛(wèi)生政策研究與評價重點實驗室/廣州市公共衛(wèi)生服務體系建設重點研究基地,廣州 510515)

加納共和國(簡稱加納)是非洲西部的一個多民族國家。按世界銀行標準，加納自2010年起從低收入國家進入中等偏低收入國家行列。2011年，加納國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)增長率達15%，成為非洲乃至世界經(jīng)濟增長最快的國家之一[1]。在推行國家健康保險計劃(NHIS)的過程中，國家政策的扶持是加納NHIS發(fā)展的重要保障，一些社會組織和機構(gòu)在加納NHIS發(fā)展中也做出貢獻，國民對NHIS重要性的認識及對相關醫(yī)保政策的認同也推動了加納NHIS的進一步發(fā)展。了解加納NHIS發(fā)展過程，分析其所取得的成績和遇到的困難，有助于深入思考NHIS發(fā)展現(xiàn)狀及趨向。

1 加納衛(wèi)生體系及NHIS發(fā)展概述

加納衛(wèi)生體系發(fā)展良好，結(jié)構(gòu)層次多，綜合性強，覆蓋全國。與我國的衛(wèi)生體系不同，加納的衛(wèi)生管理體系高度分散，共分為三部分：衛(wèi)生服務供應方(providers)、監(jiān)管部門(administrators)及國家醫(yī)療保險總局(NHIA)。其中衛(wèi)生服務供應方包括私人診所、加納衛(wèi)生部、基督教健康協(xié)會、附屬醫(yī)學院、精神病院等；監(jiān)管機構(gòu)包括醫(yī)療與牙科協(xié)會、食品藥品委員會、護士和助產(chǎn)士理事會等[2]。衛(wèi)生部是該體系的組織部門(圖1)。

圖1 加納醫(yī)療服務傳輸系統(tǒng)[3]

目前，加納全國共有國立教學醫(yī)院4所，以及省級醫(yī)院、衛(wèi)生中心和私人診所等近3000家，平均每1萬人擁有1名醫(yī)生[4]。加納近年醫(yī)療人力資源大幅增長，該國培養(yǎng)的護士和醫(yī)生人數(shù)遠高于同區(qū)域許多其他國家。加納的私人診所也蓬勃發(fā)展，私人診所提供50%以上的醫(yī)療行業(yè)的各類服務，并且提供所有形式的非住院性治療，在國內(nèi)部分地區(qū)占取較大的住院性治療份額，但它們大部分分布在城市[5]。

1985年加納政府成立了一個委員會對健康保險的可行性進行研究，提出了NHIS。2003年，加納政府通過一項議會法案(2012年修訂了第852號法案)設立了NHIS，為加納所有居民的基本衛(wèi)生保健費用提供金融風險保護[6]。加納政府認識到讓非正式工作群體加入該計劃的挑戰(zhàn)，在嚴格執(zhí)行之前，法律規(guī)定了10年的寬限期。2004年，加納NHIA開始實施NHIS，目前該計劃已覆蓋全國48%的人口[7]。加納的NHIS由本國早期實施的社區(qū)醫(yī)療保險計劃發(fā)展而來，它將較小的籌資組成單位“社區(qū)”成比例放大，而且為了在實施的第一階段將貧困人口和其他弱勢群體[18歲以下兒童、70歲以上的老人、社會保障和國家保險信托基金(SSNIT)的養(yǎng)老金領取者、孕婦和晚期的精神障礙患者]納入NHIS[8]，加納免除了貧困人口及弱勢群體的保費繳納義務，并提供了專項資金用于這些人群的醫(yī)保覆蓋。

2 加納NHIS實施狀況

加納是非洲少數(shù)通過立法，指定將大數(shù)額的財政收入用于全部人口的醫(yī)療保險項目并嚴格實施的國家之一。作為一個中低收入國家，加納能做到這點非常難能可貴。因為，世界上只有約1/5的人口享有全面的社會保險，可以覆蓋因為疾病而失去的收入。撒哈拉以南的非洲只有不到10%的人群被社會保險覆蓋，而在東亞大部分地區(qū)，社保覆蓋率不到30%，中等收入的拉美國家，這一比例為30%～40%[9]。

根據(jù)加納法律規(guī)定，除加納武裝部隊和加納警察署外，所有加納人都被要求加入NHIS。對于在經(jīng)濟部門(無論公有或私有)有正式工作的群體，每月直接按工資水平的2.5%收稅；對于在非正式經(jīng)濟部門工作的群體，收取享受政府補貼的保費；除此之外，政府對全國各行業(yè)收取2.5%的增值稅，全部用于支持衛(wèi)生體系[5]。對正式經(jīng)濟部門的籌資類似我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，而對非政府部門的籌資則類似于我國現(xiàn)行的居民醫(yī)保制度。相比之下，我國政府每年對居民醫(yī)保也提供巨額的補貼。

根據(jù)加納NHIA的數(shù)據(jù)，2010年活躍的參保人員數(shù)達816萬人次，占總?cè)丝诘?4%。而從2005年起，全國衛(wèi)生服務利用水平逐漸好轉(zhuǎn)，門診就診率增加了23倍，住院服務量增加了29倍，衛(wèi)生總費用也增長了40倍。2011年參保人數(shù)達820萬，占全國人口的33%。2013年，全國覆蓋率達到38%[10]。但仍然有問題值得討論：為什么近14年來，有相當數(shù)量的人不愿意加入NHIS？

3 加納NHIS實施效果分析

加納的NHIS運行還處于初期階段。由于大多數(shù)新興市場國家的衛(wèi)生體系需要10～15年才能形成規(guī)模，因此NHIS面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，需要進行結(jié)構(gòu)和運作上的中期改革。

本文運用世界衛(wèi)生組織(WHO)的衛(wèi)生籌資理論模型對加納的國家健康保險進行初步分析，見圖2。模型展示了保險的覆蓋機制，共3個維度：(1)人口覆蓋(寬度)，誰獲得了醫(yī)療保險覆蓋？(2)服務項目(廣度)，保險報銷覆蓋了哪些服務項目？(3)費用方面(深度)，減少了多少共付與自付費用？

圖2 WHO的衛(wèi)生籌資理論模型[3]

3.1 根據(jù)2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，加納的NHIS全國覆蓋率達到38%。這一覆蓋比例遠談不上令人滿意，還有近2/3的國民沒有獲得醫(yī)療保險，這對未來的保險籌資和覆蓋提出了巨大的要求。

3.2 在服務覆蓋范圍方面 加納對所有的地區(qū)級醫(yī)療保險計劃制定了相同的基本服務覆蓋范圍(benefit package)，而且在5年內(nèi)就實現(xiàn)了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生計劃與全民醫(yī)保計劃的并軌。

3.3 在費用共擔方面 NHIS體系極大地降低了個人衛(wèi)生費用，使個人衛(wèi)生費用降低至衛(wèi)生總費用的37%。但相比來說，與國際社會平均水平仍有較大差距。NHIS支出只占加納衛(wèi)生總費用的16%，公共衛(wèi)生服務費用的30%，服務項目涵蓋95%的疾病負擔[11]。在一個以社會醫(yī)療保險為主要籌資方式的國家，社會醫(yī)保支出卻遠低于政府衛(wèi)生支出(57%)和個人衛(wèi)生支出(37%)，說明醫(yī)療保險并沒有起到應有的保障作用[12]。而2016年我國的社會醫(yī)保支出已經(jīng)占到衛(wèi)生總費用的41.2%，超過政府衛(wèi)生支出(30%)和個人衛(wèi)生支出(28.8%)，成為最主要的籌資來源[13]。

4 加納NHIS帶來的思考

WHO將全民健康覆蓋定義為：“所有能夠根據(jù)需要而獲得促進性、預防性、治愈性、康復性和姑息性衛(wèi)生保健服務的人，這些服務的所有對象在支付使用的費用時不應面臨經(jīng)濟困難”[14]。研究表明，加納正在努力實現(xiàn)全民健康覆蓋。然而，盡管NIHS取得了一定成功，但仍有一些嚴峻的挑戰(zhàn)需要解決。

4.1 提升衛(wèi)生服務的可及性及質(zhì)量是關鍵 盡管加納的NHIS計劃實施以來取得了一些進展，但離實現(xiàn)全民健康覆蓋(PHC)的目標仍然存在巨大的差距。其中關鍵問題來自于基礎設施、器材及設備的不足，以及醫(yī)務人員的缺乏，醫(yī)療技術(shù)的落后。目前，加納全國共有國立醫(yī)院4所，以及省級醫(yī)院、衛(wèi)生中心和診所等近3 000家，平均每1萬人擁有一名醫(yī)生[1]。這懸殊的比例明顯阻礙了衛(wèi)生保健服務的有效施行，也影響了居民參與NHIS的積極性。在加納，對NHIS的實證研究中，還記錄了患者對于衛(wèi)生保健提供者處理、支付索賠要求不當拖延的不滿[15-16]。因此，提升衛(wèi)生服務的可及性及質(zhì)量是關鍵所在。

4.2 政府加大投資力度，擴大資金籌措途徑 投入加納衛(wèi)生保健領域的資金不足，這也是該領域發(fā)展面臨的一個主要限制。加納衛(wèi)生系統(tǒng)籌資主要依靠政府的財政撥款，在融資方面，從現(xiàn)階段的衛(wèi)生統(tǒng)籌和支出情況來看，NHIS的融資總額仍然不足，支出增速過快，NHIS有破產(chǎn)的風險。保險精算能力不足，保費、稅費以及再保險保費的支付沒有很精確的保險精算統(tǒng)計。保險管理效率也不高，仍需籌集更多的資金。目前加納的個人衛(wèi)生費用占到了衛(wèi)生總費用的35%，這些費用包括藥費、咨詢及診療費用，通過正式的和非正式的(“紅包”及其他私下交易)渠道轉(zhuǎn)交給政府。

在衛(wèi)生費用不足的情況下，政府應該通過各種渠道增加稅收，改革籌資途徑。經(jīng)驗證明，通過增加機票、外匯交易、煙草酒精等稅收方式，可以每年為全球衛(wèi)生系統(tǒng)多籌集到100億美元的經(jīng)費，高、中、低收入國家都可以使用這種方式提高衛(wèi)生籌資。對撒哈拉以南的非洲來說，發(fā)展國外衛(wèi)生援助，也是政府的職責之一，而國際社會援助仍將是未來很長一段時間內(nèi)，加納衛(wèi)生領域的主要籌資來源之一。

4.3 加強各部門間的溝通，優(yōu)化制度建設 加納NHIA與衛(wèi)生部的協(xié)調(diào)不佳，導致NHIS基本的福利項目嚴重偏向于治療服務；且NHIS覆蓋95%的疾病負擔，卻不分擔成本，這在財政上可能無力實現(xiàn)；特別是在償付方面的延誤，需要認真對待；由于缺乏有效的監(jiān)管和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，再加上提供方支付激勵手段錯位，NHIS在運作上還不完善。因此，加納NHIA和衛(wèi)生服務供應方之間應多溝通，以解決在實施國家衛(wèi)生系統(tǒng)方面的問題。

4.4 注重政策公平性，建立更加透明的資源分配制度 NHIS參保人員中有65%被豁免交納保費，其中大約30%有能力支付。同時，由于對“貧困人群”的定義過于嚴苛，一些貧困或近貧困者被排除在“貧困人群”外。目前的NHIS免責政策在彌補窮人和富人在醫(yī)療保險覆蓋方面的差距方面可能并不成功。越來越多的證據(jù)表明，富人仍然是引入NHIS的最大受益者[8]。要實現(xiàn)NHIS的公平目標，就需要更好地識別窮人，考慮到不同社會經(jīng)濟階層的情況，更積極地提供優(yōu)質(zhì)豁免，制定更好的政策，刺激貧困人群自愿加入NHIS。