外固定架輔助復位微創鋼板內固定治療移位跟骨骨折15例的臨床療效

張 明，徐俊華，張 奕

(武漢科技大學附屬普仁醫院骨科,武漢 430000)

跟骨骨折傳統手術切開復位內固定并發癥較多,以局部皮膚壞死發生率最高[1]。目前跟骨骨折絕大多數選擇微創手術，而微創手術也存在術中復位及臨時固定、手術過程中鋼板放置等問題。跟骨骨折微創手術治療有多種手術方式，包括經皮撬撥復位內固定、小切口技術、外固定支架、關節鏡輔助下復位、經皮球囊擴張復位技術等，而跟骨因其獨特的解剖外形、周圍軟組織覆蓋條件差、周圍解剖結構復雜等原因導致其治療困難，其后遺癥發生率高、預后較差。本研究采用外固定架輔助骨折復位結合微創技術治療跟骨骨折患者，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6-12月于本院就診的單側跟骨骨折患者15例為研究對象，男12例，女3例，年齡(42.1±6.8)歲，受傷距手術時間(7.87±2.0)d；左側6例，右側9例；均為高處墜落所致，無其他合并骨折；術前常規行X線片及CT檢查。

1.2 方法 患者均采用外固定支架輔助骨折復位結合微創技術治療。患者麻醉成功后取俯臥位，患肢驅血后上氣囊止血帶，在脛骨中下1/3前側植入外固定螺釘1枚，跟骨后緣植入外固定螺釘2枚；后側2枚鋼針橫向及縱向輔助骨折復位，復位過程中C臂透視，復位滿意后安裝外固定架配件及連接桿保證復位穩定。外固定架暫時固定后，找到載距突，于載距突上方2～3 cm作一縱向切口，牽開附近肌腱，顯露載距突并在外固定架輔助下將骨折部位予以復位(圖1)；外踝前外側作一小切口，暴露并保護腓骨長、短肌腱，腓腸神經，植入鋼板后螺釘固定(圖2)。踝-后足評價采用美國足踝外科學會(AOFAS)評分系統。

圖1 外固定架輔助骨折復位

圖2 鋼板內固定

2 結 果

手術由同一組醫生完成。所有患者均獲隨訪，隨訪時間(7.9±1.9)個月。手術時間、術中出血量、術中透視次數、術后引流量、骨折愈合時間分別為(78.3±8.7)min、(56.0±19.8)mL、(4.5±1.0)次、(220.0±35.8)mL、(4.2±0.9)個月。術后復查X線片，其中跟骨外形、高度、寬度、足弓基本恢復，內外翻基本矯正，骨折固定牢靠。所有患者術后均未發生皮瓣壞死，皮瓣100%愈合，患側踝關節功能評分(93.67±1.92)分，健側踝關節功能評分(94.73±1.77)分。

3 討 論

跟骨骨折的治療已廣泛使用微創手術治療[2-3]，有限內固定加外固定或者閉合復位內固定可有效降低足踝部軟組織并發癥的發生率。微創技術對局部皮膚軟組織血供、創傷影響較小，部分輕度腫脹患者可早期實施手術。外固定架輔助復位結合微創技術，術后發生皮膚軟組織壞死、感染概率較低。本研究所有患者均未發生皮膚壞死、感染等并發癥；外固定架相對傳統克氏針輔助復位，不僅可以橫向調整骨折方位，且可利用外固定螺釘的咬合力，縱向調整骨折的移位，再用雙手手掌在患跟骨兩側向中間擠壓，使跟骨的寬度基本恢復，最終完成跟骨的復位。目前，跟骨骨折術中輔助復位報道較多的是克氏針，而外固定架則被用來替代原來需要鋼板內固定的骨折[4]。本研究中微創技術使用縱向的改良跗骨竇切口，與傳統跗骨竇橫向切口相比，對局部血供破壞更小，更有利于骨折端的暴露和鋼板的植入與固定。同時，外踝前外側小切口暴露腓骨長、短肌腱，腓腸神經，也能夠最大程度避免內固定鋼板壓住肌腱及神經。

外固定輔助復位結合微創技術治療跟骨骨折具有以下優點[5]：(1)可利用外固定架來牽引骨塊，橫向、縱向矯正移位，恢復跟骨的解剖結構；(2)外固定架結合微創技術內固定只造成較小的局部軟組織損傷，達到了比較牢靠的固定，且縮小了手術創面，這一方法對術前足踝部仍有輕度腫脹、局部挫傷的患者仍然實用；(3)外固定架能夠對跟骨實施較好的縱向牽引，恢復跟骨長度，提高復位效率；(4)利用較小的切口植入鋼板，使跟骨內固定可達到較牢靠的程度，小切口亦可避免術后軟組織腫脹而導致切口不愈合等并發癥[6]；(5)暴露并保護腓骨長、短肌腱，腓腸神經，降低不良事件發生率。

應用外固定輔助復位應注意[7]：(1)術前需準備充分，確定外固定螺釘進針部位及深度，避免術中反復撬撥損傷血運，導致骨折塊移位；(2)手術操作應在C型臂X線機透視下進行，用不同透視位置驗證關節面復位情況，盡可能恢復其高度及寬度；(3)外固定螺釘釘道應與皮膚垂直，以減輕局部皮膚損傷。

外固定架輔助復位結合微創技術治療跟骨骨折對足部創傷小、手術操作便捷、術中無需剝離骨膜，對骨折斷端血運破壞較小，故而術后縮短了骨折愈合時間、降低了局部皮膚感染的發生率。相較于傳統復位方式及手術方法，外固定架輔助復位結合微創技術對局部皮膚條件要求相對較低，一些輕度腫脹、局部挫傷的患者仍可早期手術治療。本研究病例數較少，要得到更為準確的結論，還需要更大樣本量的對照研究，但外固定架輔助復位結合微創技術治療跟骨骨折仍然是一項具備一定創新、值得推廣的治療方法。