延續護理模式對腦卒中患者康復期護理的研究進展

楊娟 朱琴

【摘 要】腦卒中為多發常見疾病，致殘率高，病程長，嚴重影響患者的生命質量，而延續性護理對腦卒中患者日常生活能力恢復、醫療依從性和護理滿意度等有一定的作用。本文綜述了我國延續護理模式在腦卒中患者的實施現狀和效果評價，并總結了延續護理模式在腦卒中患者實施中存在的問題和建議，為腦卒中延續護理模式實踐提供依據，為臨床護理實踐和研究做一參考。

【關鍵詞】 腦卒中；延續護理；護理；綜述

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-293-01

腦卒中是一種以腦組織缺血或出血性損傷為主要臨床表現的急性腦血管病。因為其具有較高的發病率、致殘率、復發率，成為我國成人致死、致殘的首要病因[1]。近年來隨著我國人口老齡化進程的加速與人們生活方式的改變，腦卒中的發病率呈明顯上升趨勢。在《中國腦卒中早期康復治療指南2017 版》中指出：中國每年新發卒中患者約200萬人，其中70%-80%的卒中患者因為殘疾不能獨立生活。我國醫療資源有限，多數患者急性期在醫院治療后，待病情平穩后便開始出院居家照護。以致家庭成為腦卒中患者最主要也是最重要的康復場所，家庭成員也成為了最主要的照顧者和康復支持者。由于部分病人及家屬忽視康復治療，缺乏康復知識和技能，讓患者未能得到專業的康復治療，導致患者錯過最佳康復時機，成為腦卒中致殘率高的重要原因，這給家庭及社會帶來了一定的經濟負擔和精神負擔[2]，因此腦卒中的康復治療及預后，成為社會廣泛關注的問題。

延續護理（Transitional care）是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式，它是對轉移期患者健康問題和健康需求的關注和應對[3]。近年來，國內外護理學者積極探索延續護理模式在腦卒中患者中的應用，研究表明，延續護理對促進腦卒中患者的康復預后、提高生活質量、醫療依從性和護理滿意度等多方面具有十分重要的意義[4]。我國的延續護理正處于起步階段，在開展腦卒中延續護理中尚未有系統、清晰的認識。本文通過總結目前延續護理模式在腦卒中患者的實施現狀和效果評價，為腦卒中延續護理模式實踐提供依據。

1 腦卒中患者延續護理模式實施及效果評價

1.1 醫院延續護理模式

1.1.1 出院計劃模式 出院計劃包括院內計劃和院外計劃兩部分內容。首先責任護士確定患者出院的最佳時間，確定患者出院后所需的醫療護理需求，結合病患情況給予相應的健康指導，院內出院計劃是為了保證患者在出院后能夠得到更適合和充足的醫療、康復、護理服務做準備。院外出院計劃需延續到下一級接受患者的醫療機構或家庭照顧者，協助患者達到康復的目的。龔雯潔[5]，通過對100例腦卒中患者，隨機分組，對照組（50例，采用常規護理）及觀察組（50 例，采用出院計劃模式）。觀察組患者在出院后，根據個人情況，制定以月或季度為單位的復查計劃，計劃內容包括：運動、康復鍛煉內容。在患者復查過程中，如病情發生變化，及時根據情況調整計劃。通過對患者出院后6個月的干預，對患者進行日常生活能力評定（Barthel指數量表）及生活質量滿意度和護理滿意度進行測評，觀察組患者生活能力指數、生活質量及護理滿意度明顯高于對照組。

1.1.2 出院指導隨訪管理模式 患者在出院前通過對患者進行相關疾病知識的宣教，做好出院準備，從而減少病人出院時間及提升出院照護能力有一定的幫助[6]。出院后通過電話、訪視、網絡等隨訪方式，對患者進行有效管理。

1.1.2.1 出院指導與電話隨訪管理模式 任萍[7]通過對64例腦卒中患者分組，對照組（32例，采用常規出院指導護理）及觀察組（32例，采用出院指導與電話隨訪管理模式）。觀察組患者出院前接受康復治療師健康知識宣教，內容包括：健康生活方式、疾病誘因、疾病預防及康復訓練方法。出院后定期電話隨訪，了解患者疾病恢復狀況及指導康復訓練。通過對患者出院后6個月的干預，對患者進行日常生活能力和護理滿意度進行測評，觀察組患者不同階段（2個月、4個月、6個月）日常生活能力及護理滿意度明顯高于對照組。

1.1.2.2 出院指導與家庭訪視管理模式 溫玉枚等[8]通過對100例腦卒中患者，隨機分組，對照組（50例，采用常規護理出院指導）及觀察組（50例，采用出院指導與家庭訪視管理模式）。觀察組患者出院前接受常規健康指導，內容包括：心理護理、飲食指導及康復訓練。出院后康復師每月進行家庭訪視1次。通過對患者出院后6個月的干預，對患者進行日常生活能力評定（Barthel指數量表）評定、焦慮和抑郁（SAS、SDS）評分、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、收縮壓（SP）、治療依從性、疾病認知度測評，觀察組患者日常生活能力、治療依從性、疾病認知度明顯高于對照組，焦慮評分、抑郁評分、總膽固醇、甘油三酯、收縮壓均低于對照組。

1.1.2.3 出院指導與電話隨訪、家庭訪視和網絡咨詢相結合管理模式 韓榮[9]，通過對108例腦卒中患者，隨機分組，對照組（54例，采用常規護理出院指導）及觀察組（54例，采用出院指導與電話隨訪、家庭訪視和網絡咨詢相結合管理模式）。觀察組患者出院前接受常規健康指導，內容包括：心理護理、腦卒中相關知識及并發癥預防，并加入腦卒中患者微信群，對出院后出現的康復、護理等問題，及時與護理人員溝通。護理人員在患者出院后定期給予電話隨訪和每月一次的家庭訪視1次。電話隨訪內容包括：患者生理、心理狀態及并發癥。家庭訪視內容包括：家庭康復訓練指導，傳授護理技巧和解答疑難護理問題。通過對患者出院后6個月的干預，對患者進行生活質量綜合評定（GQOLI量表），觀察組腦卒中患者物質生活狀態、軀體功能、生理功能及社會功能狀況評分均顯著高于對照組。

1.1.3 延續護理小組回訪管理模式 延續護理小組回訪管理模式是通過成立專業延續護理小組，小組成員包括醫生、康復師、護士等，成立，經過延續護理相關知識、延續護理方法、康復鍛煉以及溝通技巧等相關知識培訓，針對腦卒中患者制訂個性化延續護理方案，通過健康教育、電話隨訪以及出院訪視等方式對患者進行連續的關懷護理和康復指導。此模式不僅為患者提供無縫隙的連續性康復護理，增加患者信任度，從而提高護理康復效果和護理滿意度，還克服了護理人員知識體系的單一性。但在我國康復人員短缺的情況下，此模式很難長期堅持下去，它的改善有待于國家政策上的大力支持[10]。

1.1.3.1 延續護理小組電話隨訪與家庭訪視結合模式 王素芳等[10]，通過對112例腦卒中患者，隨機分組，對照組（56例，采取常規護理模式）及觀察組（56 例，給予專業小組回訪管理模式）。觀察組采取醫護治一體化管理方式，成立專業小組：組長住院期間主管醫生，組員責任護士和康復治療師?；颊咴诔鲈呵柏熑巫o士為患者講解腦卒中知識，安全用藥知識，康復鍛煉的方法、血壓的自我檢測、飲食指導、情緒控制等。出院后小組成員通過家庭訪視和電話隨訪，訪視評估患者整體情況，康復鍛煉、醫囑執行等情況。通過對患者出院后6個月的干預，通過對腦卒中患者進行日常生活能力評定（Barthel指數量表）和健康行為評定（健康促進生活方式Ⅱ量表HPLPⅡ），觀察組患者出院后3個月、6個月的生活能力和健康行為水平均高于對照組。邱紅虹[11]等，通過對82例腦卒中患者，隨機分組，對照組（41例，采取常規健康教育及出院指導護理）及觀察組（41 例，在對照組基礎上給予給予專業小組回訪管理模式）。觀察組成立專業延續護理團隊：有康復師、責任護士、神經科醫生組成?；颊咴诔鲈呵翱祻蛶熼_展健康教育講座，內容包括：控制腦卒中危險因素、腦卒中疾病相關知識、健康生活方式等，并培訓患者及家屬家庭康復訓練方法。患者出院后康復師和護士通過定期電話隨訪和家庭訪視了解評定患者康復情況及健康恢復情況。通過對患者出院后6個月的干預，對腦卒中患者進行遵醫行為（自制遵醫行為調查問卷）評定和日常生活能力評定（Barthel指數量表），觀察組患者出院后6個月按時服藥、按時鍛煉、按時復診及合理飲食發生率均高于對照組；觀察組患者出院后出院后15d、1個月、3個月、6個月的生活能力Barthel評分均高于對照組。

1.1.3.2 延續護理小組電話隨訪與網絡隨訪結合模式 龐賀春等[12]，通過對120例腦卒中患者，進行分組，對照組（60例，采用常規出院宣教及出院電話回訪）及觀察組（60例，采用電話隨訪與網絡隨訪結合模式），觀察組延續護理模式方法：（1）組建延續護理小組：副主任護師、主管護師、護士、康復治療師、心理咨詢師組成。（2）為腦卒中患者建立電子信息檔案。（3）出院前進行評估了解，制定個性化的延續護理方案。（4）出院前進行健康宣教，內容包括：康復知識、并發癥預防等。（5）出院前一天指導患者加入腦卒中患者延續護理平臺及學會使用方法（6）小組通過微信公眾號平臺，定時推送腦卒中相關知識，包括：護理康復訓練視頻、日常護理等。（7）定時電話回訪，記錄康復訓練情況，督促按時復診。通過患者出院6個月的干預，評估患者肌力等級（采用Brunnstrom 偏癱運動功能評定量表）進行評價、日常生活能力評定（采用Barthel 指數評定量表）及再入院率，實施延續護理干預后，腦卒中患者運動能力、日常生活能力顯著改善，患者出院后6 個月內因腦卒中再次發病再入院的發生率，明顯降低。

1.1.4 網絡管理模式 隨著信息科技的發展，互聯網時代的到來，智能手機的普及，國外已有較多的有關利用互聯網為患者家庭照護者提高照護支持的研究，我國在此方面研究較少，有待進一步探索[13]。網絡管理模式不僅方便快捷、不花錢還可以同時為多名患者服務，但在實際工作中部分患者受文化、經濟等因素限制，參與率不高，未能普及。周全等[14]，通過對100例腦卒中患者，進行分組，對照組（50例，采取常規出院宣教及出院電話回訪模式）及觀察組（50 例，在此基礎上采用網絡管理護理模式），觀察組采用網絡管理護理模式方法：（1）為腦卒中患者建立電子信息檔案。（2）主治醫生和護士成立微信群，邀請患者加入。（3）邀請患者注冊專屬APP，患者通過APP可獲得以下內容：①患者出院后運動、飲食指導等知識。②康復護理管理：居家環境安全、康復輔具選擇、康復體操及生活能力指導。③患者及家屬疑問解答。④患者家屬共同參與。通過3個月的干預，專職人員采用生活自理能力量表（ADL）、服藥依從性評價量表（Morisky服藥依從性量表）進行評價，觀察組生活自理能力、服藥依從評分明顯高于對照組。

1.2 醫院-社區-居家延續護理模式 是以社區為核心，多方協同，利用互聯網資源，實現醫院-社區-居家的無縫隙護理服務，降低患者就醫成本，提高患者生活質量的一種居家延續護理服務模式[15]。

1.2.1 社區為主導的延續護理模式 梅曉娟[16]，通過對69例腦卒中患者，隨機分組，對照組（34例，采用常規護理出院指導）及觀察組（35例，采用醫院為基礎社區相結合的延續護理管理模式）。觀察組延續護理內容如下：（1）將患者基本信息和相關疾病信息提供予社區，進行延續管理。（2）醫院對社區護理人員進行培訓和技術支持，指導和幫助社區護理人員為腦卒中患者設計功能鍛煉。（3）社區護理人員通過不定時電話隨訪和家庭訪視，并給于患者心理支持。通過對患者延續護理干預后，對患者進行生活質量評定，觀察組腦卒中患者總體健康、生理功能、社會功能和情感職能狀況均明顯優于對照組。

1.2.2 醫院社區共同參與的延續護理模式 劉暢[17]等，通過對522例腦卒中患者，隨機分組，對照組（264例，采用常規護理出院指導與電話隨訪）及觀察組（258例，采用常規護理指導與電話隨訪的基礎上給予社區相相結合的延續護理管理模式）。觀察組延續護理內容如下：（1）組建延續護理團隊，成員包括：患者住院期間的責任護士、社區護士、康復醫生，醫院和社區共享患者信息。（2）延續護理團隊通過定期護理技能、?？谱o理技能、康復技能和心理輔導知識培訓。（3）出院前，患者住院期間責任護士對患者進行常規護理指導，內容包括：康復鍛煉指導、飲食指導等方面?；颊叱鲈汉?月，責任護士進行電話隨訪1次，了解患者病情變化。（4）責任護士和社區護士共同制定患者康復計劃。（5）社區護士通過定期電話隨訪和家庭訪視，根據康復計劃指導患者康復訓練、教會患者居家自理技巧、教會家屬護理患者方法、給予患者心理護理及飲食指導。通過對患者6個月的延續護理干預后，對患者生活自理能力（Barthel指數）、心理狀況（漢密頓抑郁量表HAMD）及患者滿意度進行測評，觀察組Barthel指數、滿意度評分高于對照組，觀察組HAMD評分低于對照組。

1.3 醫養結合延續護理模式 醫養結合是一種集合醫療資源和養老資源的醫療服務模式，集醫療、養生、康復等為一體，最大限度利用社會資源促進老年患者安康服務手段，對提高老年人患者生活質量具有重要作用[18]。目前中國的醫養結合模式處于初步階段，有待進一步探索。張春娥[19]等，通過對130 例腦卒中患者，隨機分為對照組（65例，采取常規護理模式）及觀察組（65例，采取醫養結合護理模式），觀察組采取“醫”及“養”兩種管理方式，通過建立醫養護理團隊：主要包括專業醫生、護理人員、營養師、心理師、康復師等，經過相關專業培訓，護理人員制定詳細的護理計劃，滿足患者治療、生活照顧、心理護理等需求。利用生活質量評估量表（short form 36questionnaire，SF–36）通過觀察患者生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會職能、情感職能、精神健康、健康變化9 個維度生活質量進行比較，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。因此醫養結合在腦卒中患者護理實踐中有著重要的應用價值。郭衛珍[20]等，通過對195 例腦卒中患者，進行分組，對照組一（68例，采取居家養護），對照組二（65例，老年公寓照護），觀察組（62例，醫養結合長期照護模式），觀察組醫護人員及護工通過老年護理相關知識、 康復訓練技能、老年人飲食營養等知識培訓。通過醫養結合照護方法：①提供基本生活照護②營養師根據患者營養狀況給予膳食調配③改進醫養設施④定期開展健康教育⑤定期給予自理能力評估，給予個性化基礎護理和康復訓練⑥心理護理，給予患者延續性護理，分別于3 個月、6 個月評價各組患者的Barthel 指數、孤獨感及6 個月患者的生存質量（ GQOLI - 74 評分）。觀察組患者予醫養結合照護模式后Barthel 指數評分明顯高于對照1 組、對照2組；UCLA 孤獨感評分明顯低于對照1 組和對照2 組，患者GQOLI - 74 評分除物質生活維度外，其余三個維度（ 軀體功能、心理功能、社會功能） 得分和總分均優于對照1 組和對照2 組。證實醫養結合長期照護模式可明顯提高腦卒中后患者的日常生活能力、生存質量、降低患者的孤獨感。

2 延續護理模式在腦卒中患者實施中存在的問題和建議

2.1 延續護理人員專業性缺乏 腦卒中延續護理是多學科參與的護理模式，延續護理參與護士，不僅需要具備心理學知識、康復知識、營養知識、用藥知識等多種知識技能還需具備良好的職業素養和溝通能力?，F開展延續護理的護理人員有二、三級醫院護士、社區護士、養老機構護士，護理人員技能參差不齊，部分護士存在資歷淺、經驗少、專業知識欠缺等問題，影響了延續護理的效果[21]。建議加強腦卒中?？谱o士培養，組建專業腦卒中延續護理團隊。

2.2 延續護理服務質量無統一標準 我國目前開展的延續護理模式在服務的內容、操作流程、效果評價標準均無統一標準，各家延續護理模式存在較大差異，缺乏科學服務規范性，導致部分護理內容流于形式[20-21]。因此建議規范腦卒中患者延續護理服務內容和操作流程，建立腦卒中延續護理效果評價指標，確保腦卒中延續護理科學化、規范化、統一化。

2.3 缺乏相關政策支持 我國目前提供的延續護理服務，包括電話隨訪、家庭訪視、網絡管理均為免費提供服務，且針對護理人員家庭訪視也無相應的保護政策[21]，這為腦卒中延續護理持續發展帶來一定的局限性。建議有相關政策支持，保障延續護理的可持續發展。

3 小結

腦卒中的愈后治療是一個漫長的過程，許多患者需要長期住院護理甚至終身家庭護理康復，而目前我國的護理模式，住院護理和居家護理沒有很好的銜接，致使腦卒中患者出院很難得到較好的護理及康復指導。延續護理可以最大限度地提高腦卒中患者的自理能力、依存性和生活質量及患者滿意度，體現了優質護理及護理的人文關懷[22]。同時，延續護理還可改善不良的心理狀況，提高患者的遵醫行為及戰勝疾病的信心，減輕家庭和社會壓力及經濟負擔等。因此，延續護理的模式，是近年護理專家及科研單位研究的熱點。但現在的研究多在闡述延續護理的效果，在干預模式及實施流程方面并不完善[23]，需相關政策和財政支持，且完善相關護理監測體系。

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