零切跡自鎖椎間融合器聯合rhBMP?2融合術應用于ACDF的療效分析*

許春財，徐 楊（福建省立醫院骨一科，福建福州350001）

對于保守治療無效，需手術治療的頸椎病患者，臨床主要采用前路頸椎間盤切除椎間融合術（ACDF）。傳統ACDF在椎間隙置入融合器，并予以鋼板鎖定，提供即時穩定性，極大地提高了植骨融合率[1]。但是，前路接骨板鎖定存在一定的缺點，例如術后吞咽困難、臨近節段退變、椎前軟組織及骨痂廣泛剝離增加創傷及術后疤痕等[2]。因此，零切跡自鎖椎間融合器成為臨床研究熱點。零切跡自鎖椎間融合器聯合重組人骨形態發生蛋白-2（rhBMP-2）融合術理論上優勢明顯：（1）具備傳統ACDF直接解除壓迫、減壓范圍徹底、穩定間隙、松解壓迫等優點；（2）具有手術創傷小，軟組織剝離范圍小，術后吞咽困難發生率低等優點；（3）能誘導骨組織分化與增殖，有效促進缺損骨的愈合。本研究以單節段頸椎病患者分別采用傳統頸前路椎間盤切除常規椎間融合器鈦板固定術、頸前路椎間盤切除零切跡自鎖椎間融合器融合術、零切跡自鎖椎間融合器聯合rhBMP-2融合術治療，旨在分析零切跡自鎖椎間融合器在ACDF中的有效性，零切跡自鎖椎間融合器融合術較傳統ACDF在手術時間、手術創傷和術后遠期預后方面的優勢，以及聯合使用rhBMP-2在促進椎間融合中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月至2017年6月，本院收治的單節段頸椎病手術治療患者74例，根據手術方式不同，分為3組。A組患者25例，男14例、女11例，平均（52.96±8.68）歲，神經根型 12例，脊髓型 13例；B 組患者 27例，男 13例、女 14例，平均（51.70±9.05）歲，神經根型12例，脊髓型15例；C組患者22例，男11例、女 11例，平均（52.36±6.31）歲，神經根型 10例，脊髓型12例。三組患者年齡、性別、診斷分型、病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核、批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組行傳統頸前路椎間盤切除常規椎間融合器鈦板固定術，B組行頸前路椎間盤切除零切跡自鎖椎間融合器融合術，C組行零切跡自鎖椎間融合器聯合rhBMP-2融合術。3組手術均由同一組醫生完成。

所有患者均采用仰臥位，頸部過伸，根據影像學所示病變節段，取相應平面右側橫切口，切開并上下適當游離頸闊肌，于胸鎖乳突肌前沿內側切開頸深筋膜，沿胸鎖乳突肌內側探及胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌間隙，鈍性分離，將肩胛舌骨肌、氣管、食管拉向對側，切開氣管前筋膜，顯露頸椎前沿，經C臂機透視定位后，切開病變椎間盤，撐開器撐開椎間隙，髓核鉗咬除髓核，刮匙刮除椎間盤及上下椎體后緣骨質，切除后縱韌帶，顯露硬脊膜，探查確認壓迫完全解除。

A組根據椎間隙高度選擇合適的椎間融合器，填入自體骨粒，置入椎間隙，撤除撐開器，選擇合適的鋼板及螺釘置于椎體前沿，透視椎間高度理想，椎間融合器及鋼板位置良好后，鎖緊螺釘，創面留置負壓引流管1根，縫合傷口。B組根據椎間高度選擇合適型號零切跡頸前路椎間融合器，填入自體骨粒，置入椎間隙，撤除撐開器，根據融合器上釘道方向開口鉆孔，向上下椎體置入合適長度鎖定螺釘，透視椎間位置理想，鎖緊螺釘，創面留置負壓引流管1根，縫合傷口。C組手術方法同B組，在椎間融合器內置入拌有rhBMP-2[商品名：骨優導，華東醫藥集團生產，國食藥監械（準）字2014第3460233號]的骨粒，并于椎間隙上下終板處涂抹骨優導顆粒后再置入零切跡椎間融合器。

1.2.2 術后處理 術后24 h內常規使用抗菌藥物1次，引流液少于30 mL時拔除引流管，24 h后佩戴頸托下床活動，拔除引流管后均常規行頸椎正側位X片復查，術后6 d拆除縫線，術后頸托保護6周。

1.2.3 術后隨訪及臨床療效評價 記錄手術時間、術中出血量、術后引流量，并于術后1、3、12個月時門診隨訪，進行日本矯形外科協會治療評分（JOA評分）、視覺模擬疼痛評分（VAS評分），行頸椎正側位X片檢查，評估椎間融合情況，觀察吞咽困難發生情況及改善情況。JOA評分共計17個評分項目，頸椎JOA評分包括上下肢功能、感覺、膀胱功能等項目，用于神經功能量化評價[3]。融合良好判斷標準：影像學檢查顯示骨小梁穿過融合間隙生長或椎體前后緣骨橋形成，融合間隙無塌陷移位，融合部位無透亮線、無骨壞死[4]。所有患者均完成12個月的隨訪，無隨訪脫落患者。

1.3 統計學處理 采用SPSS23.0軟件進行數據處理和統計學分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。計數資料以率和頻數表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗及卡方檢驗。檢驗水準a=0.05，P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間、術中出血量與術后引流量比較 B、C組手術時間、術中出血量、術后引流量均明顯少于A組（P＜0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術時間、術中出血量、術后引流量比較（±s）

表1 手術時間、術中出血量、術后引流量比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組術后引流量（mL）130.00±38.86 74.07±25.46a 75.00±24.40a n 25 27 22手術時間（min）109.40±10.14 88.15±7.98a 89.32±9.42a術中出血量（mL）114.00±35.41 77.78±26.25a 81.82±25.80a

2.2 手術前后VAS和JOA評分比較 A、B、C組術后1、3及12個月隨訪JOA評分均較術前明顯提高（P＜0.05），VAS評分均較術前明顯降低（P＜0.05），而 3組間術前及術后同時間點JOA、VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2～3。

表2 VAS評分比較（±s，分）

表2 VAS評分比較（±s，分）

注：與組內術前評分結果比較，aP＜0.05

組別A組B組C組術后12個月1.20±0.50a 1.11±0.58a 0.91±0.68a n 25 27 22術前7.52±1.12 7.48±1.16 7.73±1.03術后1個月3.48±1.16a 3.59±1.15a 3.64±0.95a術后3個月1.80±0.82a 1.70±0.95a 1.60±0.85a

表3 JOA 評分比較（±s，分）

表3 JOA 評分比較（±s，分）

注：與組內術前評分結果比較，aP＜0.05

組別A組B組C組術后12個月13.40±1.44a 13.56±1.42a 13.82±1.22a n 25 27 22術前9.40±2.14 9.30±1.90 9.36±1.92術后1個月11.80±1.41a 11.44±1.60a 11.50±1.90a術后3個月13.12±1.42a 13.19±1.71a 13.27±1.45a

2.3 術后吞咽困難及其他隨訪結果比較 A組術后出現中重度吞咽困難7例，發生率28.00%，B組3例，發生率7.41%，C組1例，發生率4.55%；經霧化等處理，吞咽困難癥狀于術后3個月完全緩解，A組在術后12個月隨訪時仍有3例咽部異物感，發生率12.00%，B、C組無咽部異物感患者。各組間吞咽困難及咽部異物感發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。至術后12個月，所有患者傷口均為Ⅰ類手術甲級愈合，未出現傷口感染、傷口愈合不良、食管破裂、融合失敗、內固定失效、臨近節段退變等并發癥，無需進行二次手術或翻修手術。

2.4 術后椎間融合率比較 頸椎正側位X片顯示，A組術后3個月影像學融合12例（48.00%），B組融合14例（51.85%），C組融合17例（77.27%）；術后6個月，A組融合 21例（84.00%），B組 23例（85.18%），C組22例（100.00%）；術后 12個月，A、B、C 組融合率均為100.00%。術后3個月、6個月隨訪時，C組融合率明顯高于 A、B 組（P＜0.05）；A、B 組間各隨訪時間點融合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 術后影像學融合率比較[n（%）]

3 討 論

本研究結果顯示，與A組相比，B、C組手術時間更短，術中出血量、術后引流量更少，術后吞咽困難發生率更低（P＜0.05）；3組術后VAS評分、JOA評分均較術前明顯改善（P＜0.05），而3組間各隨訪時間點VAS評分、JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月、6個月隨訪時，C組椎間融合率高于A、B組（P＜0.05），術后12個月隨訪時，3組間融合率均達到100.00%。至術后12個月，所有患者傷口均為Ⅰ類手術甲級愈合，未出現傷口感染、傷口愈合不良、食管破裂、融合失敗、內固定失效、臨近節段退變等并發癥，無需進行二次手術或翻修手術。

3.1 零切跡自鎖頸椎間融合器聯合rhBMP-2融合術的特點 傳統ACDF前路鈦板因固定范圍較廣，存在過度剝離頸前軟組織、增加手術時間，進而可能損傷食管、氣道，增加了術后吞咽困難及異物感反應[5]，且內固定物長期刺激頸前組織，容易引起臨近節段病變[6]。零切跡椎間融合器避免了大范圍剝離創面，且操作相對簡化，縮短了手術時間，減少術中出血量，減少術后引流量；避免剝離及長時間過度牽拉引起的食管氣管損傷，減少術后吞咽困難的發生；與椎前軟組織接觸界面小，避免異物感反應，減少術后臨近節段病變；采用自鎖設計，融合器與螺釘一體化，避免融合器滑脫、螺釘松動、鋼板貼合不佳、位置偏移等傳統ACDF的缺點[7-9]。融合是判斷ACDF最終療效的“金標準”，提高融合率的技術改進貫穿ACDF手術發展史。rhBMP-2是骨形成調節因子，能誘導骨組織分化與增殖，促進骨小梁的形成，促進缺損骨的愈合[10]。rhBMP-2已在骨缺損、骨折不愈合等的治療中廣泛應用，并取得理想效果[11]，亦有在脊柱融合中成功應用的報道[12]。本研究結果顯示，rhBMP-2能顯著提高術后3個月椎間融合率。

3.2 零切跡自鎖頸椎間融合器聯合rhBMP-2融合術注意事項 （1）嚴格把握手術適應證、禁忌證；（2）盡量微創，避免不必要的軟組織剝離，可不咬平頸椎前沿骨贅及剝離頸長肌，盡量減少創傷及破壞穩定性；（3）椎間隙處理充分，減壓徹底；（4）創面徹底止血，零切跡融合器尾端自帶鈦合金鎖定螺釘孔鋼板，較椎前側融合器寬大，置入后填塞椎間隙更緊密，可能導致積血引流不暢，壓迫脊髓；（5）選擇合適高度椎間融合器，避免過度撐開或撐開不夠，影響脊柱曲度及神經根松解效果；（6）融合器中盡可能填實骨粒，其與終板接觸面積較小，因此在有限空間里盡可能填塞骨質；（7）rhBMP-2與骨粒拌勻后填入融合器中，并充分涂抹于椎體上下緣，rhBMP-2載體與終板骨面充分接觸；（8）注意把握鎖定螺釘進釘方向及螺釘長度，避免把持不力及螺釘過長破壞脊髓神經；（9）嚴格無菌操作。

對于適應證與禁忌證的界定，目前尚缺乏文獻及指南明確規范。通常認為適應證包括：單節段神經根型、脊髓型頸椎病經保守治療無效，單節段水平頸髓損傷，單節段頸椎不穩等。禁忌證包括：多節段頸椎病合并后縱韌帶骨化、頸椎管狹窄，合并其他ACDF禁忌證的疾病。其中，臨床爭議較多的是多節段頸椎病。零切跡自鎖椎間融合器早期應用于單節段頸椎病，而近年來，國內已出現成功用于多節段ADCF治療的報道[13-14]。因此，隨著技術的發展，其禁忌證與適應證有可能不斷出現新的變化。

綜上所述，零切跡前路椎間融合系統療效與傳統融合固定方式相當，且具有手術時間短、術中出血少、術后引流少、術后吞咽困難發生率低等優點，聯合使用rhBMP-2還能促進早期融合，提高融合手術成功率。