綜合醫院住院患者心理會診中心的建立與實踐*

李文君，曾毅文，白攀峰（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶402160）

隨著生物醫學模式向“社會-心理-生物”醫學模式的轉變，患者心理健康逐漸受到臨床醫護人員的重視。某些心理疾病作為一種中間介質將損傷患者的生理及心理健康，導致患者自我角色適應困難，對治療依從性也產生嚴重的消極影響[1-2]。盡管國家提出所有三甲醫院應設立心理科門診，但目前僅國內部分經濟發達地區三甲綜合醫院設置了精神或心理科[3]。雖然國內已有綜合醫院精神科聯絡會診的研究報道，但通過構建心理會診中心對患者進行心理篩查及干預的研究報道極少。本院于2015年5月成立心理會診中心，構建了集患者心理篩查、心理會診、心理疏導及心理治療（干預）為一體的運行模式，并初見成效。現將實踐效果報道如下。

1 心理會診中心的構建與運行

1.1 心理會診中心組織機構

1.1.1 心理會診辦公室 辦公室由醫務科、護理部及科技（教）科部分人員組成，負責指導心理會診中心工作的開展，對會診中心的工作運行情況進行實時監督與效果評價。

1.1.2 心理會診工作室 與心理會診中心相關的系列工作室包括心理咨詢室、心理篩查（測評）室、心理治療（疏導）室及催眠室。所有心理會診工作室隸屬于醫院神經內科。

1.1.3 心理會診小組 會診小組組長由神經內科主任擔任，副組長由神經內科護士長擔任，組員由經過心理專業培訓并取得相應資質的8名醫護人員組成，其中醫生3名、護士5名。

1.2 患者心理初篩

1.2.1 心理評估量表的改編 會診小組成員通過對《漢密爾頓抑郁量表（HAMD量表）》、《貝克抑郁自評量表（BDI量表）》、《漢密爾頓焦慮量表（HAMA量表）》及《焦慮自評量表（SAS量表）》的反復實踐，確認HAMD量表對患者的心理評估可操作性最強，信度及效度較好，并基于HAMD量表編制適合本院的《患者心理障礙初篩量表》，見圖1。

圖1 《患者心理障礙初篩量表》

1.2.2 心理初篩系統的建立 將《患者心理障礙初篩量表》安裝在杭州醫惠公司開發的“移動護理”與“護理管理”辦公系統中。各科室護理人員使用該系統對新入院患者進行心理初篩，初篩結果供小組成員網上查詢。

1.3 心理會診中心的運行

1.3.1 心理篩查及心理會診流程 （1）責任護士應用移動護理系統中的《患者心理障礙初篩量表》對新入院患者進行常規的初步篩查。（2）責任護士根據患者初篩結果，向主管醫師匯報“異常”患者（量表評分為6分及以上）情況，主管醫師征得患者同意并簽字后，填寫《患者心理咨詢會診申請單》，預約心理會診中心人員進行會診。（3）心理測評師對“異常”患者進行復評，出具心理測試報告，對測試結果仍為“異常”者，將報告交至心理治療師分析。心理治療師根據異常報告將患者分為輕度、中度或重度心理障礙，并將報告信息在系統上反饋給患者的主管醫師。（4）心理治療師與患者的主管醫師及患者本人進行溝通，征得同意后結合患者臨床表現及病情需要，擬定心理疏導或心理治療方案，并進行相關處理。輕度患者采用積極心理疏導法，即三件好事法、表達感謝法、幸福感療法、發現你的力量、使用你的力量，每日1次，1次約30 min。中度及重度患者進行心理治療，即在采用積極心理疏導法的基礎上，口服奧氮平片（江蘇豪森藥業集團有限公司，5毫克/片），每日1次，每次10 mg，晚飯后服用。（5）心理治療師對連續經過3次心理疏導或心理治療的患者進行再次測評，恢復正常者（量表評分6分以下）可轉門診隨訪，仍“異常”的患者需繼續實施心理疏導或心理治療（干預），必要時請院外專家會診治療。（6）針對經多次心理疏導或心理治療（干預）后測評分數仍為“異常”的患者，即視為疑難重癥的心理障礙，征得患者同意后可轉精神衛生中心進行相應的專科治療。

1.3.2 心理會診模式的構建 心理會診模式見圖2。

圖2 心理會診模式構建圖

2 資料與方法

2.1 一般資料 以2015年6月至2017年5月期間入院，并進行心理會診的住院患者864例，其中經心理會診后進一步進行心理疏導、心理治療或干預的患者472例。

2.2 方法 采用《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》（CCMD-3）[4]，結合《患者心理障礙初篩量表》對患者進行評分和分級。正常（0級）：評分小于6分；輕度異常（1級）：6～＜8分；中度異常（2級）：8～10分；重度異常（3級）：＞10分。經過心理干預后再次評分和分級：評分小于6分為治愈；下降1級或1級以上為好轉；級別未改變或上升為無效。有效率=（治愈人次+好轉人次）/干預人次×100%

2.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數據處理和統計學分析。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示比較差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 心理會診患者基本情況 2015年6月至2017年5月，864例患者接受心理會診中心會診，其中717例患者同意接受心理干預并簽訂知情同意書（同意率82.99%）。717例患者中，全程配合心理治療師進行心理干預者472例（干預率65.83%），中途退出者245例。

3.2 心理干預效果 心理治療師對全程配合心理干預的472例患者進行心理干預后，患者轉歸情況見表1。

表1 心理干預后患者轉歸[n或n（%）]

3.3 心理會診患者科室來源分布 864例心理會診患者科室來源分布見表2。

表2 心理會診患者科室來源分布

3.3 醫療（安全）不良事件發生情況 2013年6月至2015年5月與2015年6月至2017年5月，醫療（安全）不良事件發生情況比較見表3。

表3 醫療（安全）不良事件發生情況（n）

4 討 論

4.1 綜合醫院構建心理會診中心的必要性 有研究指出，綜合醫院就診患者心理障礙患病率較高，每4例患者中就有1例符合《精神疾病統計診斷手冊（第四版）》（DSM-Ⅳ）相關診斷標準，比一般群體患病率高2～4倍[5]。臨床流行病學調查顯示，我國精神疾病患病率為17.5%[6]。然而，受我國傳統文化的影響，加之廣大民眾對心理衛生知識的知曉率低，尤其對“心理障礙”、“精神疾病”具有較強烈的病恥感，導致很多心理障礙或軀體與心理共病患者寧愿選擇在綜合醫院就診，也不愿就診于精神病專科醫院。如果綜合醫院尚未開設精神科或心理會診中心，即使其他專科醫生具備對心理障礙患者的初步識別能力，也無法邀請進行心理會診，將錯失患者心理疾病的最佳就醫時機，給患者及其家庭造成無法彌補的損失。針對具有“人口大國”之稱的我國，面對如此龐大的“心理障礙”群體，在未設置精神病科或心理健康科的綜合醫院構建心理會診中心尤顯重要。

4.2 心理會診的療效 根據結果表1數據，可得出以下結論：（1）綜合醫院住院患者輕、中、重度心理障礙人次逐漸降低，心理干預有效率也隨之降低，即心理障礙程度越重，心理干預療效越差，說明心理障礙早期治療效果更佳。（2）所有心理干預患者總有效率為95.97%，治愈率63.98%，好轉率31.99%，說明經心理會診并積極進行心理干預后療效尚可，充分證實心理會診中心的建立能有效保證會診中心人員對患者的會診及時性、準確性，干預措施落實到位，有助于切實維護和進一步提高患者心理健康水平，也避免了部分心理障礙患者被迫選擇在精神病專科醫院就診而產生的病恥感。

4.3 心理會診患者科室來源分布 本院實際開放床位1 210張，住院部臨床科室合計25個。由表2可知：在25個臨床科室中，邀請心理會診的科室合計19個，心理會診科室占比76%。會診人次排在前四名的科室分別是神經內科（138例，15.97%）、腫瘤內科（121例，14.00%）、消化內科（112例，12.96%）、心血管內科（95例，11%），4個科室會診人次合計466例（54%），超過總會診人次的一半。該4個科室均屬于內科系統，與精神科會診回顧性研究中的“內科系統疾病占絕大多數”的結論一致[7]，與內科、外科、神經內科占主導地位的結論有部分重疊[8-12]。有研究報道，內科醫生對精神（心理）疾病的識別率高于外科醫生，這可能是內科較外科會診率高的原因之一[13]。

內科系統邀請心理會診的患者人次較多，可能與內科系統疾病普遍病程長、多呈慢性化、易反復發作，從而導致內科患者存在更多的心理問題有關。外科系統疾病多為器質性病變，病史簡單，如治療有效，短時間內患者即可恢復健康，且一般不易復發。因此，外科患者存在心理問題的風險較內科患者低，這可能也是外科較少邀請心理會診的原因之一。

4.4 心理會診中心對醫療（安全）不良事件的影響 有國外學者提出：很多軀體疾病在病程發展中會導致不同程度的抑郁情緒，嚴重時甚至導致患者出現自殺行為，特別是心血管疾病[14-16]、神經系統疾病[17-22]、內分泌代謝性疾病[23-25]、腫瘤[26-28]、艾滋病[29]和慢性腎病[30]等。國內有學者提出：醫護人員可根據有自殺傾向的患者心理狀態實施積極心理干預，幫助患者對抗消極情緒，激發患者對生存的期望[31]。目前，對綜合醫院住院患者心理健康狀況的研究主要局限于焦慮、抑郁心理障礙，對患者軀體化障礙、敵對、人際關系敏感等方面的心理障礙仍然缺乏認識，而這些問題常常嚴重影響患者的治療依從性，增加了醫患矛盾，導致傷醫事件頻頻發生。雖然近年來本院住院患者總人次逐年上升，但醫療（安全）不良事件的發生數量卻在減少。表3顯示，2013年6月至2015年5月本院發生醫療（安全）不良事件117起，2015年6月至2017年5月下降至75起，而且患者投訴、患者自傷自殘、患者傷醫及醫生診療差錯均下降明顯（P＜0.05）。因此，在綜合醫院建立住院患者心理會診中心，不但可進一步保障患者及醫護人員的人身安全，提高醫患關系和諧度，并且在減少醫生誤診方面也起到了不可忽視的重要作用。

4.5 心理會診中心的進一步探索與改進 心理咨詢作為一種服務行業，在我國始于20世紀80年代，迄今雖取得了一定發展，但與發達國家相比還存在很大差距[31]。本院心理會診中心還處于初始階段，雖初見成效，但尚存不足。主要不足之處及應對措施如下。

第一，心理會診中心人員專職化。心理會診中心的醫護人員多為兼職，工作負荷重，在接受心理學專科知識繼續教育方面也存在一定的不足，導致醫護人員很難全身心投入到相應的工作中。如果醫護人員對心理學專業知識掌握不牢、咨詢技術不嫻熟，會直接影響到患者的咨詢效果。為充分發揮心理會診中心人員的工作職責，做到人盡其才、才盡其用，需醫院決策層面給予大力支持，組成專職的心理會診中心工作團隊。

第二，加強對外科醫生的專科知識培訓。邀請會診的科室大多為內科系統，可能原因之一為外科醫生對精神疾病的認識程度不及內科醫生。為培養其他專科醫生對精神或心理疾病的鑒別能力，醫院應加大對臨床醫生，尤其是外科醫生的精神（心理）專科知識的繼續教育力度。

第三，提高患者心理干預率。2015年6月至2017年5月，本院864例住院患者接受心理會診，但僅有472例患者愿意全程配合心理干預，原因除了患者本身對心理疾病存在強烈病恥感或存在不同程度的誤解之外，還可能存在醫患溝通技巧欠佳，或心理專科醫生與其他專科醫生溝通不及時的問題。因此，會診中心辦公室應重視對患者的心理衛生普及教育，同時加大人文醫師培訓力度，從而提高心理障礙患者的就診依從性。

綜上所述，對患者心理篩查及心理會診的研究，目前在我國仍屬于新興領域，本院開設的心理會診中心尚處于探索階段，還需進行反復實踐及總結，以進一步拓展心理會診中心對心理障礙患者的專科服務領域。