乙狀結(jié)腸造口壞死原因分析及防治策略

周 東，李恒平，黃衛(wèi)東，丁正華（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖北襄陽(yáng) 441000）

Miles手術(shù)需要永久性乙狀結(jié)腸造口，造口成功與否直接關(guān)系到療效和患者生活質(zhì)量[1]。乙狀結(jié)腸造口壞死較罕見(jiàn)，如不及時(shí)處理，可因腹膜、腹腔感染而需再次手術(shù)，給患者造成極大的痛苦。2003年11月至2016年1月，本院共發(fā)生乙狀結(jié)腸造口缺血性壞死12例，現(xiàn)作回顧性分析，探討其原因及防治要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者中，男9例、女3例，年齡45～82歲，中位年齡66.5歲；腹腔鏡手術(shù)7例，開(kāi)腹手術(shù)5例；直腸下段癌10例，肛管癌2例，均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；腹腔造口術(shù)5例，Goligher腹膜外造口術(shù)7例。乙狀結(jié)腸造口缺血性壞死發(fā)生于術(shù)后24～72 h，中位時(shí)間61.3 h。

1.2 方法

1.2.1 腹腔造口術(shù) 于左髂前上棘與臍連線(xiàn)中、外1/3交界處上方2 cm處，作直徑2～3 cm皮膚圓形切口，切除皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，鈍性分開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，剪開(kāi)腹膜；將乙狀結(jié)腸近端自隧道內(nèi)拖至腹壁外4 cm左右，乙狀結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌腱膜間斷縫合5～6針，造口腸壁邊緣全層和圓形切口真皮層間斷縫合8針，腸造口乳頭高出皮膚1.5～2.0 cm；術(shù)畢即放置粘貼式造口袋，造瘺口高出皮膚2 cm，以油紗布覆蓋，次日開(kāi)放；術(shù)后7～10 d拆線(xiàn)。

1.2.2 Goligher腹膜外造口術(shù) 于左髂前上棘與臍連線(xiàn)中、外1/3交界處上方2 cm處，作直徑2～3 cm皮膚圓形切口，切除皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，鈍性分開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜（嚴(yán)格避免破損腹膜）；自腹橫肌和腹膜之間以大彎血管鉗或手指在腹橫肌與腹膜之間小心向左下側(cè)繼而向左上方鈍性分離，直至乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè)，剪開(kāi)此處與腹腔相通；腹膜外隧道2～3橫指寬，將乙狀結(jié)腸近端自隧道內(nèi)拖至腹壁外4 cm左右；余同腹腔造口術(shù)。

2 結(jié) 果

12例造口壞死患者中，腹腔造口術(shù)5例，Goligher腹膜外造口術(shù)7例，因例數(shù)較少，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。12例患者乙狀結(jié)腸造口壞死相關(guān)因素包括：造口腸管血栓形成，左半結(jié)腸游離腸管張力、造口底盤(pán)大小、腸系膜下動(dòng)脈處理防范和其他等因素，見(jiàn)表1。在12例患者中，3例術(shù)后造口黏膜呈暗紅色或微呈黑色，范圍未超過(guò)造口黏膜外1/3，給予局部熱敷，生物頻譜儀局部照射（每天2次，每次30 min），照射后予以呋喃西林溶液或康復(fù)新溶液持續(xù)濕敷，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，3～4 d后造口處腸黏膜血運(yùn)好轉(zhuǎn)而愈合。9例患者造口黏膜呈深黑色，有異常臭味的分泌物，透明試管探入發(fā)現(xiàn)腸管發(fā)黑并已累及腹腔內(nèi)腸段，急診手術(shù)切除壞死腸段、腹腔沖洗引流、重新造口而痊愈。

表1 不同造口方法術(shù)后造口壞死原因分布（n）

3 討 論

1908年，Miles首創(chuàng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，此術(shù)式要求永久性乙狀結(jié)腸造口[2]。目前，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛的應(yīng)用。無(wú)論腹腔鏡或開(kāi)放Miles手術(shù)，乙狀結(jié)腸造口均是重要組成部分，造口效果直接關(guān)系到患者術(shù)后生活質(zhì)量。SHELLITO[3]報(bào)道乙狀結(jié)腸造口血運(yùn)障礙發(fā)生率為 1%～10%，常發(fā)生于術(shù)后 24～48 h[4-5]。傳統(tǒng)造口方法存在造口回縮、脫垂、壞死、旁疝及內(nèi)疝等并發(fā)癥。Goligher腹膜外造口術(shù)因乙狀結(jié)腸造口壞死發(fā)生率較低及療效可靠，逐漸應(yīng)用于臨床[6-7]。

乙狀結(jié)腸造口多為高齡患者[8]，而直腸癌合并腸梗阻老年患者多罹患復(fù)雜的慢性基礎(chǔ)性疾病[9]。本組患者中位年齡66.5歲，多有糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)性病，動(dòng)脈管腔狹窄、血流緩慢，血液黏稠度高，結(jié)腸造口終末支血管比較容易形成血栓或發(fā)生栓塞，從而導(dǎo)致造口水腫、缺血壞死[10]。因此，對(duì)于高齡患者，應(yīng)避免使用止血?jiǎng)g(shù)后第2天即開(kāi)始使用改善微循環(huán)藥物，降低造口缺血發(fā)生率。

Miles手術(shù)中，左半結(jié)腸游離長(zhǎng)度至關(guān)重要，拉出腹壁外的結(jié)腸及其系膜過(guò)短、張力過(guò)高、扭轉(zhuǎn)壓迫腸系膜血管可引起血供不足。本組12例患者中，2例術(shù)中左半結(jié)腸游離長(zhǎng)度不夠，張力過(guò)高。因此，無(wú)論是腹腔造口術(shù)或Goligher腹膜外造口術(shù)，通過(guò)游離結(jié)腸脾曲，甚至胃結(jié)腸韌帶，使左半結(jié)腸全程處于“松弛”無(wú)張力狀態(tài)，所屬腸系膜血管無(wú)卡壓征象。造口腹壁開(kāi)口太小或縫合過(guò)緊，是后期造口壞死的主要原因；造口底版裁剪過(guò)小或質(zhì)地堅(jiān)硬及造口腸管脫垂經(jīng)常受到摩擦，易出現(xiàn)腸管卡壓癥狀，此時(shí)壞死的腸管多以拖出腹壁外的腸管為主。為避免造口腸管缺血壞死，造口以作直徑2～3 cm皮膚圓形切口為宜。值得注意的是，有研究已證實(shí)：術(shù)中直接使用管狀吻合器行結(jié)腸造口，較手工縫線(xiàn)可縮減手術(shù)時(shí)間，且管狀吻合器與手工縫線(xiàn)造口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。因此，應(yīng)避免過(guò)分修剪拖出腸管腸脂垂，固定時(shí)縫合過(guò)密或縫扎系膜血管導(dǎo)致造口血運(yùn)障礙，縫合關(guān)閉各層腱膜組織時(shí)，以保留一小指指尖空隙為宜；縫合固定造口腸管時(shí)，勿誤扎系膜血管。Miles手術(shù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎對(duì)癌腫根治的重要性，術(shù)中遵循TME原則的同時(shí)，離斷腸管、裁剪系膜過(guò)程中應(yīng)特別留意對(duì)腸管血供的保留，以防止造口缺血、壞死[12]。但因?yàn)槟c系膜下血管根部結(jié)扎后，乙狀結(jié)腸的血供僅來(lái)源于結(jié)腸中動(dòng)脈左支血管弓，破壞了腸壁的網(wǎng)狀血管弓，意味著腸系膜下血管根部結(jié)扎，雖不致乙狀結(jié)腸缺血，但豐富的血管網(wǎng)已破壞。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，在該處結(jié)扎血管并不能提高腫瘤細(xì)胞清除效果，且如果未注意造口處腸管是否有足夠的血液供應(yīng)，存在左結(jié)腸血供不足的潛在危險(xiǎn)，因此在腸系膜下動(dòng)脈分支起始處結(jié)扎直腸上動(dòng)脈較為恰當(dāng)[13]。本組病例中，58.3%（7/12）作腸系膜下動(dòng)脈分支起始部結(jié)扎，術(shù)中未出現(xiàn)乙狀結(jié)腸缺血病例。

乙狀結(jié)腸造口時(shí)，造口隧道處理效果至關(guān)重要。目前，通常采用腔鏡游離部分側(cè)腹壁將乙狀結(jié)腸殘端埋于腹膜下，腹壁外建立隧道與腹腔鏡下建立的隧道匯合，拖出乙狀結(jié)腸造口，但此改進(jìn)仍不能順利完成隧道的建立及腸管的拖出[7]。筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下可視化快速腹膜外結(jié)腸造口技術(shù)可很好解決上述問(wèn)題。該技術(shù)的關(guān)鍵是在腹腔鏡可視下把預(yù)造口處穿刺鞘退入腹腔前間隙。在腹腔鏡監(jiān)視下用鈍性腹腔鏡器械快速在腹膜前建立隧道，操作簡(jiǎn)單，且在腹腔鏡監(jiān)視下便于質(zhì)量控制。隧道間隙呈U型（約60°，圓滑夾角），降結(jié)腸與隧道內(nèi)乙狀結(jié)腸放置應(yīng)呈鈍角，腹膜外隧道的內(nèi)口與降結(jié)腸近側(cè)游離的終止點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，乙狀結(jié)腸應(yīng)沿著腹壁行弧形拖出，使其處于自然狀態(tài)，防止腸管缺血及影響腸內(nèi)容物的通過(guò)。在腹腔鏡直視下，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理引起造口壞死的隱患，如腸管張力、扭轉(zhuǎn)、系膜受壓等。

乙狀結(jié)腸造口缺血性壞死與造口方式、左半結(jié)腸動(dòng)脈弓的處理、結(jié)腸及其系膜過(guò)短或張力過(guò)高等因素有關(guān)；腹腔鏡直視下，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理引起造口壞死的隱患；重度造口壞死需手術(shù)切除壞死腸段，重新造口。