選擇性腎上腺動脈栓塞術患者護理研究

楊 艷，楊莉琴（陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院/重慶大坪醫(yī)院，重慶 400042）

腎上腺是重要的腺體器官，位于腎上極內上方，能夠分泌皮質激素，在血壓、神經系統(tǒng)功能調節(jié)中發(fā)揮重要作用。腎上腺疾病包括原發(fā)性醛固醇增多癥、腎上腺腫瘤等，復發(fā)率高，患者往往伴有全身癥狀，容易出現劇烈的血壓波動、心悸、出汗癥狀[1]。選擇性腎上腺動脈栓塞術是介入治療方法之一，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，適用于原發(fā)性醛固醇增多癥、良性腎上腺腫瘤等疾病，但臨床應用較少，總結護理經驗非常必要[2]。現將本院開展的選擇性腎上腺動脈栓塞術61例護理過程總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月至2018年2月本院開展的選擇性腎上腺動脈栓塞術61例，其中原發(fā)性醛固醇增多癥51、良性腎上腺腫瘤10例，均為經腎上腺靜脈取血術明確的單側腎上腺分泌優(yōu)勢或腎上腺腺瘤患者；因血管畸形失敗1例，成功60例。60例手術成功患者中，男 36例、女 24例，年齡 22～75歲，平均（45.1±6.2）歲；臨床表現均伴有不同程度高血壓及代謝性改變，水電解質紊亂16例。

1.2 方法

1.2.1 術前護理 （1）護理人員向患者及其家屬耐心、細致解釋，告知術中及術后配合要點，消融術為微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷少，恢復快，避免患者產生緊張情緒，促進患者更好地配合，確保手術順利及術后恢復[3]。（2）術前完善凝血功能、肝腎功能、電解質等常規(guī)檢查，血鉀偏低的患者需將血鉀補至正常范圍（3.5～5.5 mmol/L），防止術中低鉀引起心率失常[4]。（3）手術前，為患者安置靜脈留置針，為術中補液或靜脈用藥做好準備。術中穿刺部位可選擇股動脈及橈動脈，股動脈穿刺患者術后需臥床24 h，長時間臥床易導致尿潴留，皮膚壓瘡，影響患者舒適度。與股動脈穿刺相比，橈動脈穿刺具有損傷小、患者舒適度高、術后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，因此通常選擇右上肢橈動脈穿刺。術中及術后需于左上肢頻繁監(jiān)測血壓，因此術前留置針宜選擇左下肢[5]。（4）術前嚴密監(jiān)測患者血壓，血壓控制在安全范圍內利于手術的安全開展。術中疼痛可引起血壓反射性急劇升高或刺激迷走神經引起心率增塊和血壓下降。本組手術患者中，未出現血壓下降者，41例患者因疼痛導致血壓增高，收縮壓超過 180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。為預防血壓繼續(xù)升高導致急性腦出血，術中給予硝普鈉稀釋后泵入；用藥過程中注意硝普鈉遇光易分解，需避光使用藥液，并在8 h內使用，以確保藥效[6-7]。嚴密監(jiān)測血壓及病情變化，防止血壓下降過快引起不適。術后根據血壓及時調整降壓藥物。（5）手術當日準備工作如下。①嚴密觀察血壓變化，避免血壓驟然上升，預防腦出血。②術前訪視，就手術方法、目的、療效、風險進行詳細宣教，減輕患者焦慮情緒；心率控制不佳者，口服地西泮或靜脈注射鹽酸哌替啶[8]。③陪同患者完成一系列檢查，包括心電圖、免疫學、病毒五項等。④輔導患者進行床上大小便訓練、手術配合訓練，告知一旦出現術后癥狀表現需及時通知醫(yī)護人員。⑤術前4 h禁食固體食物，進食100 mL左右的流質食物。⑥術前30 min，排空膀胱；⑦再次評估手術部位動脈搏動情況。

1.2.2 手術方法 患者由專人采用平車送往手術室，利多卡因局部麻醉，介入醫(yī)生由右上肢橈動脈搏動最強處穿刺，置入導管及橈動脈鞘，經微導管內造影劑確認腎上腺病變部位的供血動脈。先予以靜脈鎮(zhèn)痛泵泵入止痛劑（利多卡因）2 mL以減輕術中疼痛不適感，再次確保微導管頭端選擇性地置于腎上腺病變部位，經微導管分次緩慢注入無水乙醇1.0 mL，10 min后經微導管再次造影顯示手術部位內造影劑潴留情況，若腎上腺動脈遠端可見造影劑殘留，可確認手術成功。術畢，患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)，拔出動脈鞘，橈動脈加壓器加壓手術部位止血。術中嚴密觀察患者心電、血壓、氧飽和度等生命體征，低流量氧氣吸入。

1.2.3 術后護理 （1）血壓管理：持續(xù)監(jiān)測血壓，每隔30 min測量1次，若超過150/100 mm Hg，且未見下降趨勢，需遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉。（2）疼痛管理：患者有可能出現不同程度疼痛，與穿刺點損傷、栓塞后血管及組織缺血壞死有關。需常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛治療，每隔30 min采用視覺模擬量表（VAS量表）評估1次疼痛水平。若患者主訴出現腹痛、腰痛、肩部放射痛等疼痛，VAS量表疼痛評分大于或等于3分者階梯用藥，24 h后未能緩解（VAS量表疼痛評分持續(xù)超過3分），可給予嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物注射。肌肉酸痛者，需檢測肌酸激酶水平[9]。（3）穿刺部位觀察：術后右上肢制動24 h，采用動脈加壓器于橈動脈穿刺點處加壓止血；6 h后，每隔2 h逐漸減輕加壓器壓迫強度1次，直至24 h后取下加壓器。嚴密觀察橈動脈穿刺點處有無出血及血腫，橈動脈搏動情況，指端皮膚溫度及顏色，防止加壓器使用不當引起出血、血腫或供血不足。（4）迷走神經反射護理：認真評估患者心率、血壓，若出現心動過緩，血壓快速下降，惡心、嘔吐等迷走神經反射癥狀，可進行水化治療，低流量吸氧，頭偏一側預防嘔吐物窒息。加強心理干預，確保患者情緒穩(wěn)定[10]。（5）發(fā)熱管理：囑患者多飲水，每隔30 min測量1次體溫，若體溫24 h內無明顯下降，或上升，需告知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予抗菌藥物。（6）消化道癥狀管理：患者臥床期間，指壓按摩臍周減輕腹脹癥狀，口服胃黏膜保護劑、消化酶藥物控制消化道癥狀。出現消化道絞痛時，可按照疼痛分級處理。患者盡量臥床休息，出現惡心、嘔吐，可注射抗嘔吐藥物，同時做好大小便管理。（7）術后飲水管理：患者術后需多飲水，24 h內間斷飲水2 000～2 500 mL，促進造影劑的排除，防止造影劑腎病的發(fā)生。（8）術后檢查：術后3 d內監(jiān)測患者凝血功能及電解質水平的變化。（9）隨訪觀察：術后1個月、3個月、6個月及1年時復查患者血鉀及血壓控制水平。

1.3 觀察指標 并發(fā)癥發(fā)生情況及發(fā)生時間，術后2、4、8、16、48、72 h 患者體溫、心率、VAS 量表疼痛評分結果。

表1 并發(fā)癥類型及發(fā)生時間分布

表2 術后各時間點不同項目檢測結果（±s）

表2 術后各時間點不同項目檢測結果（±s）

項目體溫（℃）VAS量表疼痛評分（分）心率（次/分）術后2 h 37.1±0.5 2.5±0.6 74.4±5.2術后4 h 37.0±0.6 2.1±0.4 89.4±3.2術后8 h 36.8±0.4 3.1±0.6 91.5±5.1術后16 h 37.1±0.5 3.2±0.7 92.4±5.6術后48 h 37.2±0.6 2.6±0.5 90.4±5.1術后72 h 37.1±0.6 2.5±0.4 89.8±6.4

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行數據處理和統(tǒng)計學分析。體溫、心率、VAS量表疼痛評分數據均為正態(tài)分布計量資料，采用±s表示，不同時間點多組數據比較采用方差分析。并發(fā)癥發(fā)生情況以例數或百分率（構成比）表示。P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 術后發(fā)生穿刺點出血、血腫1例，迷走神經反射21例，惡心、嘔吐24例，腹脹30例。迷走神經反射、惡心與嘔吐主要發(fā)生在術后3 d內，腹脹發(fā)生于術后2 d后，主要集中在術后5 d后，見表1。

2.2 體征變化 術后2、4、8、16、48、72 h患者體溫穩(wěn)定，心率、VAS量表疼痛評分呈先上升后下降趨勢，各時間點不同項目監(jiān)測結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

選擇性腎上腺動脈栓塞術采用的技術已較為成熟，但腎上腺疾病比較特殊，病變位于腎上腺，容易因腎上腺功能紊亂出現植物神經紊亂癥狀，導致血壓、心率、胃腸道功能異常。栓塞術導致的穿刺點、栓塞部位疼痛，則有可能進一步加重植物神經紊亂[11]。此外，嘔吐、腎上腺功能失常、造影劑代謝等因素可導致水電解質紊亂。研究顯示，術后3 d內是并發(fā)癥高發(fā)時期，該時段內患者VAS疼痛評分及心率也處于較高狀態(tài)，因此尤其需要重視并發(fā)癥的管理，加強病情監(jiān)護，提高對癥護理質量[12]。選擇性腎上腺動脈栓塞術患者術后臥床時間較長，需要重視預防腹脹癥狀，及長期臥床引起的便秘、壓瘡。

綜上所述，選擇性腎上腺動脈栓塞術術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是術后3 d內，需高度重視早期的體征監(jiān)測。