3種手術方式治療成人精索靜脈曲張療效比較

黃澤海 梁燊，2 王子明 黃曉敏 趙善超

1南方醫科大學南方醫院泌尿外科（廣州 510515）；2廣州市婦女兒童醫療中心泌尿外科（廣州 510623）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性常見病之一，VC可導致患者睪丸萎縮、精液質量下降及陰囊疼痛。雖然精索靜脈結扎可改善患者精液質量，降低不育率，緩解陰囊疼痛［1］，但由于手術方式較多，不同手術方式對VC患者術后精液改善率、復發率及手術并發癥方面仍有較多爭議。筆者隨訪比較了3種手術方式治療VC術后并發癥、復發率及精液質量改變情況，以評價3種手術方式療效，為臨床手術方式選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2015年1月至2017年1月共計24個月南方醫院泌尿外科124例手術治療成人VC患者臨床資料，其中采用腹膜后精索內靜脈高位結扎術（Palomo術）治療者（A組）66例，經腹股溝顯微鏡下低位精索靜脈高位結扎術治療者（B組）33例，腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術治療者（C組）25例；所有患者手術均由同一位手術技巧熟練的外科醫師完成。所有患者術前均完善精液分析、陰囊彩超等檢查，疼痛視覺評分評估患者陰囊疼痛情況；其中陰囊疼痛不適患者61例（49.2%），單純陰囊墜脹不適53例（42.7%）；明確不育38例（22.8%），精液異常53例（42.7%）。3組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 納入患者術前一般臨床資料比較Tab.1 Clinical data baseline characteristics difference between the three groups 例（%）

1.2納入標準（1）臨床查體或陰囊彩超檢查提示Ⅱ級、Ⅲ級患者。（2）伴有陰囊墜脹和（或）陰囊疼痛不適。（3）精液分析異常患者。所有患者滿足條件（1）的同時滿足（2）、（3）的一條或兩條。

1.3排除標準（1）繼發性患者；（2）同時伴有其他可能引起陰囊不適或影響精液質量的疾病者（鞘膜積液、腮腺炎、隱睪癥/隱睪癥手術史、附睪炎、睪丸炎等）。

1.4手術方法

1.4.1A組經腹膜后途徑，取腹股溝內環口斜行向上切口長約3～4 cm，切開腹外斜肌腱膜后兩把止血鉗相互交叉鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌，腹膜外探查并游離精索8號導尿管懸吊，牽拉精索進一步明確。避開輸精管，直視下切開分離睪丸內動脈及淋巴管予保留，動、靜脈難以分辨者一并切斷并切除約1 cm精索后結扎殘端。結扎殘端兩絲線打結。依次縫合各層。

1.4.2B組經腹股溝管低位途徑，取腹股溝韌帶中點上方兩橫指處（內環口）平行腹股溝向下切口，長3～4 cm，下至外環口水平，分離并切開腹外斜肌腱膜進入腹股溝管，顯微鏡下切開提睪肌，分離精索找出動脈、淋巴、神經予保留。同一層面鈍銳性分離提睪肌，陰囊疼痛患者同時注意結扎曲張的提睪肌靜脈，分離精索找出并保護動脈、淋巴管，切斷并結扎曲張靜脈（＞2 mm）。

1.4.3C組經腹腔鏡途徑，取臍下1 cm直視下切開進入腹腔置入10 mm Trocar，經此置入腹腔鏡。建立氣腹后鏡下于麥氏點及反麥氏點處置入5 mm Trocar。距內環口約2 cm垂直精索方向切開分離部分腹膜，游離精索后分離睪丸內動脈，homolock夾閉精索內靜脈。

1.5數據采集與隨訪收集術后近期指標：手術時間、出血量等。術后6個月至1年門診隨訪評估患者睪丸體積變化、鞘膜積液、VC復發/持續存在等，以睪丸萎縮指數＞15%判定為睪丸萎縮，萎縮指數=（右側睪丸容積-左側睪丸容積）/右側睪丸容積×100%。精液異常以精子濃度＜15×106/mL，和（或）活率＜32%，和（或）正常形態率＜4%為標準。

1.6統計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，偏態分布資料采用均值（全距）表示；正態分布資料采用± s表示，兩獨立樣本間均數比較采用t檢驗。計量資料樣本間均數比較采用單因素方差分析，計數資料組間比較采用卡方檢驗比較。所有檢驗均為雙側檢驗。P＜0.05定義為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后近期指標、隨訪結果比較A、B、C組3種手術方式手術時間分別為（30.5±17.5）、（50.3±23.5）、（42.1 ± 18.7）min，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后出血量分別為（5.3±3.7）、（4.1± 1.8）、（4.1± 1.6）mL，鞘膜積液率分別為7.6%（5/66）、0、4.0%（1/25），復發率分別為13.6%（9/66）、6.1%（2/33）、16.0%（4/25），睪丸萎縮率分別為1.5%（1/66）、0、4.0%（1/25）。A與B組患一般術后1～2 d出院。C組患者2～3 d出院。所有腹腔鏡手術患者無一例中轉開放，無腹腔腸道、血管等損傷。3組手術方式術中出血量均較少，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪結果表明顯微鏡下精索靜脈結扎鞘膜積液、睪丸萎縮及復發率均相對較低，但其他兩組相比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后陰囊不適緩解情況比較A、B、C組患者術后單純陰囊墜脹不適緩解率分別為81.5%（22/27）、92.3%（12/13）、77.0%（10/13）；陰囊疼痛總體緩解率分別為84.2%（32/38）、90.1%（10/11）、83.3%（10/12），陰囊疼痛完全緩解率分別為18（47.4%）、6（54.5%）、7（58.3%）；3種手術方式均可明顯改善患者陰囊墜脹、總體陰囊疼痛（P＜0.05）；但3組患者陰囊不適改善情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 分析術前與術后比較3組患者術后精子密度、活率、畸形率均有改善；其中B組各項指標術后改善最明顯，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者術后精液分析術前及術后結果比較Tab.2 Improvement of sperm quality in the three groups ± s

表2 3組患者術后精液分析術前及術后結果比較Tab.2 Improvement of sperm quality in the three groups ± s

注：術前與術后比較精子密度、活率、畸形率差異有統計學意義（P＜0.05），組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）

組別A組B組C組例數66 33 25密度（106/mL）術前39.9±38.04 40.9±35.06 29.9±18.78術后43.0±34.37 59.2±55.22 36.4±39.07活動率（%）術前41.7±26.04 46.9±15.65 36.4±21.56術后48.1±22.04 61.8±15.24 49.0±21.86畸形率（%）術前94.7±3.41 95.2±3.26 95.6±3.48術后93.0±5.06 92.3±5.74 94.4±3.80

3 討論

VC是男性常見病，發病率較高，通常根據觸診及陰囊彩超可分為臨床型和亞臨床型，臨床型約占10%～17%，亞臨床型可達44%。按年齡分為青少年型和成人型（年齡＞18歲）［1］，一般青少年時期開始發病［2］，多見于左側，成年后發病率通常無明顯上升。2%～10%的VC患者有陰囊墜脹、疼痛等不適。陰囊疼痛不適曾是VC手術的主要指征，而目前VC患者精液質量下降已得到了廣泛認識，研究發現有35%～44%的原發性不育患者合并VC，45%～81%的繼發性不育患者患有VC，臨床Ⅱ級患者中有34%有同側睪丸體積減少，Ⅲ級患者有81%出現睪丸體積減少［3-4］。目前認為陰囊不適、睪丸萎縮及精液質量下降是VC主要的手術指征［5］。手術治療VC臨床效果值得肯定，目前手術方式主要有直視下經腹股溝/腹膜后精索靜脈結扎、顯微鏡下經腹股溝精索靜脈結扎術、腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術等［3，6］。

腹膜后精索靜脈結扎、顯微鏡下經腹股溝精索靜脈結扎術、腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術均采用小切口手術，因此筆者通過比較發現3種手術在出血量方面無明顯差異。由于精索靜脈在腹股溝管內環口以下形成蔓狀靜脈叢，并與睪丸動脈、淋巴管交織，而顯微鏡下手術采用經腹股溝下入路，因此分離結扎精索內靜脈耗費時間相對較長。由于蔓狀靜脈從在內環口處匯合形成1～3支精索內靜脈，經內環口或以上結扎精索內靜脈相對容易。但腹膜后途徑由于精索位置較深，尋找精索相對困難；通常尋找精索花費時間較多。腹腔鏡手術與腹膜后精索靜脈結扎高度類似，優點是不會損傷提睪肌動脈及輸精管動脈；但不能結扎曲張的精索靜脈其他分支可能導致術后復發率相對高。不論是直視下還是經腹腔鏡手術，對淋巴管的保護相對困難，淋巴管損傷導致陰囊水腫/鞘膜積液。顯微鏡下經腹膜后/腹股溝途徑可以較好地識別動脈、靜脈和淋巴管結構，能夠結扎更多的分支靜脈，術后復發率相對低。薈萃分析發現顯微鏡下精索靜脈結扎術后鞘膜積液發生風險最低［7］，顯微鏡下精索靜脈結扎術后鞘膜積液發生率為1.6%，而腹膜后途徑組為6.4%［8］。與此類似，筆者通過研究發現經腹膜后術后和腹腔鏡手術鞘膜積液發生率分別為7.6%、4.0%，而采用顯微鏡無一例出現鞘膜積液，但可能由于臨床數據偏少，術后鞘膜積液總體發生率不高等原因導致差異無統計學意義。腹股溝管內睪丸內動脈、淋巴管分支與蔓狀靜脈叢交織較難分辨；既往觀點認為睪丸有輸精管動脈、睪丸動脈及提睪肌動脈三支供血，輸精管動脈與輸精管伴行，因輸精管在腹膜后通常與精索內靜脈已分離，所以經內環口以上較少損傷輸精管動脈，即使損傷睪丸動脈也可以保證睪丸血供，但有研究發現部分患者90%的血供依賴睪丸動脈，因此識別睪丸動脈有助于降低睪丸供血動脈損傷率，避免睪丸萎縮。本研究發現顯微鏡下精索靜脈結扎無一例出現術后睪丸萎縮，因此仔細保留睪丸動脈可能有助于減少術后睪丸萎縮的發生。VC引起睪丸疼痛不適機制暫不明確，研究發現非顯微鏡下手術患者有54%～94%術后疼痛完全緩解，而顯微鏡下手術患者平均疼痛完全緩解率為85%［9］。本研究發現顯微鏡下精索靜脈結扎術后陰囊墜脹緩解率及陰囊疼痛緩解率最高；但3組患者陰囊不適改善情況差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量相對小有關。通過對患者臨床資料分析發現本組資料中有明確不育患者占22.8%，精液異常患者占42.7%；精液質量差與不育是患者求醫的主要原因之一，精索靜脈結扎對提高患者精液質量已經明確［10-11］，研究發現有70%的術后患者精液質量可提高，而術前精子密度＞10×106/mL的患者精液提高明顯。本研究發現3組患者術后精子密度、活率、畸形率均有改善；其中顯微鏡組（B組）各項指標術后改善最明顯。影響VC患者精液質量下降的具體機制尚有爭議［12-13］，充分結扎睪丸靜脈分支同時減少神經及淋巴管損傷是提高手術預后的關鍵，顯微鏡下精索靜脈結扎可更好地識別精索內動脈及淋巴管，低位結扎更多的睪丸分支靜脈，進一步提高VC預后［14-16］。

本研究為臨床回顧性分析，臨床數據有限；研究表明顯微鏡下精索靜脈結扎術相對直視下或腹腔鏡下手術對提高精液質量，緩解陰囊不適等方面有較好的效果，并發癥少。但仍需要大量的臨床數據進一步驗證。