血清Hcy、Cys-C、NAG及mALB對妊娠期糖尿病患者早期腎損傷的檢驗診斷價值

張文蓉 王蘇建 董燕芬 史劍雷 魏琴

1南京醫科大學附屬常州市婦幼保健院檢驗科（江蘇常州213000）；2南京醫科大學附屬常州二院檢驗科（江蘇常州213000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，直至妊娠期才出現的糖尿病，占糖尿病孕婦中的80%以上。我國GDM發生率約為1%～5%，但近年明顯有增長趨勢。多數GDM患者產后糖代謝可自主恢復正常，但其將來患Ⅱ型糖尿病幾率會顯著增加［1］。研究表明，糖尿病孕婦臨床經過較為復雜，母子均存在風險，需給予高度重視。腎損傷是GDM常見并發癥之一，早期通常難以發現，病變較為隱匿，以往臨床上主要通過肌酐、尿素等指標來判斷腎功能情況，隨著研究的不斷深入，人們發現其水平極易受到機體代謝情況、蛋白質及肌肉量等多種因素影響，以至于難以準確描述腎小球狀態，容易錯過最佳治療時機。因此，盡早診斷腎損傷并進行干預對GDM患者有著重要的意義。近年來，有研究指出［2］，血清同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（Cys-C）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、尿微量白蛋白（mALB）、尿肌酐（尿Cr）水平與GDM早期腎損傷有著密切的聯系，這也是目前研究的熱點。對此，本研究將血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr檢測應用于GDM早期腎損傷診斷并探討其價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2016年1月至2018年1月收治的妊娠期合并糖尿病患者86例作為觀察組，根據尿蛋白水平進一步細分為妊娠糖尿病組27例、子癇前期輕度組29例、子癇前期重度組30例；根據肌酐清除率（Ccr）進一步細分為腎功能正常組45例，腎功能異常組41例。另選取我院同期的正常妊娠者86例作為對照組。本研究經醫院倫理委員會審核批準。對照組、觀察組，妊娠糖尿病組、子癇前期輕度組、子癇前期重度組，腎功能正常組、腎功能異常組之間一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2入選標準口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）確診為GDM（禁食8 h后，5 min內口服含75 g葡萄糖溶液300 mL，測定服糖前后1、2 h血糖水平。3項血糖值應分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任意一項血糖值達到或超過上述標準即可診斷GDM）；孕周＞20周；單胎妊娠。

1.3排除標準孕前糖尿病（PGDM）患者；因原發性肝腎病變、子癇、泌尿系統感染等導致的腎損傷；患有自身免疫性疾病；心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全；患有其他急、慢性炎癥；合并惡性腫瘤；臨床資料不全。

1.4方法

1.4.1Hcy、Cys-C測定收集兩組入院時外周靜脈血2 mL，3 000 rpm離心5 min后，保存血清。采用自動酶標儀檢測同型半胱氨酸（Hcy）數值。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定胱抑素C（Cys-C）數值。

1.4.2NAG、mALB、尿Cr測定收集兩組入院時晨起尿液10 mL，處理后保存待檢。采用電泳法檢測N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）數值，采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白（mALB）數值，采用肌氨酸氧化酶法測定尿Cr數值。

1.5統計學方法采用SPSS 19.0進行統計分析，計量資料以（± s）表示，行t檢驗，多組均值比較以單因素方差分析，計數資料以n（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較子癇前期重度組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr數值均高于子癇前期輕度組，差異有統計學意義（P＜0.05）。子癇前期輕度組血清Hcy、Cys-C及 NAG、mALB、尿 Cr、mALB/尿 Cr數值均高于妊娠糖尿病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.2 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in two groups ± s

表2 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.2 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in two groups ± s

組別對照組觀察組t值P值例數86 86 Hcy（μmol/L）13.28±1.47 25.43±2.55 38.280 0.000 Cys-C（mg/L）1.02±0.16 1.79±0.21 27.047 0.000 NAG（IU/L）13.26±1.43 72.43±4.37 119.338 0.000 mALB（mg/L）15.28±1.96 79.37±9.52 61.149 0.000尿 Cr（μmol/L）60.75±13.47 71.44±11.52 5.593 0.000 mALB/尿0.32±0.18 3.65±0.16 128.227 0.000

表3 不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.3 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in patients with different degrees of GDM ± s

表3 不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.3 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in patients with different degrees of GDM ± s

組別妊娠期糖尿病組子癇前期輕度組子癇前期重度組F值P值例數27 29 30 Hcy（μmol/L）16.31±5.41 25.28±6.17 31.73±7.25 42.017 0.000 Cys-C（mg/L）1.24±0.34 1.81±0.33 2.21±0.42 49.927 0.000 NAG（IU/L）43.22±7.42 75.73±9.46 98.27±12.32 215.516 0.000 mALB（mg/L）54.24±8.56 75.27±9.67 112.53±13.74 207.840 0.000尿Cr（μmol/L）59.74±9.72 75.62±11.68 89.64±12.75 47.973 0.000 mALB/尿Cr 0.37±0.11 2.65±0.53 4.72±0.68 516.891 0.000

2.3 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較腎功能異常組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr均高于腎功能正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.4 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in different groups with renal function ± s

表4 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.4 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in different groups with renal function ± s

組別腎功能正常組腎功能異常組t值P值例數45 41 Hcy（μmol/L）12.87±1.52 16.97±1.43 12.850 0.000 Cys-C（mg/L）1.54±0.17 2.04±0.23 11.532 0.000 NAG（IU/L）63.43±4.54 87.62±5.87 21.481 0.000 mALB（mg/L）76.53±7.53 89.63±9.42 7.153 0.000尿 Cr（μmol/L）66.37±13.74 83.51±12.64 8.514 0.000 mALB/尿Cr 0.40±0.25 4.62±0.34 92.732 0.000

2.4 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率比較觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合檢測陽性率顯著高于單項檢測，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5、6。

表5 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率比較Tab.5 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr positive rates %

3 討論

GDM可誘使腎小球壓力上升，導致血管內皮細胞受損，進而促進炎癥因子的合成與釋放，最終造成腎損傷。而腎功能一旦出現損傷后，會更深遠地影響至機體對血液活性物質、體液平衡等調節，進一步出現代謝障礙，加重病情，形成惡性循環，最終可能演變慢性腎衰甚至是尿毒癥［3］。因此，早期診斷治療GDM患者腎損傷具有重要意義。

表6 單項與聯合檢測靈敏度、特異度比較Tab.6 Comparison of single item and joint detection sensitivity and specificity %

Hcy是人體內含硫氨基酸的一個重要的代謝中間產物，廣泛分布與各器官之中。研究表明［4］，Hcy上升水平與腎功能損害程度相關。正常狀態下，與Hcy代謝相關酶部分存在于腎臟中，因此可消除腎臟內部的Hcy，使其保持在正常水平。而腎功能受損后，Hcy代謝相關酶失活，因而無法及時清除Hcy，所以造成腎臟血液中潴留大量的Hcy。而Hcy濃度一旦過高，會損害血管內皮細胞，引發血管痙攣、供氧不足等問題，促使細胞加速凋亡，增加動脈粥樣栓塞等血管疾病風險，其結果最終導致腎功能進一步受損。因此，通過檢測Hcy濃度可了解腎功能損傷程度。

Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質。循環系統中的Cys-C僅經腎小球濾過而被清除，因此，其是一種可有效反映腎小球濾過率變化的內源性標志物，而且一旦被腎小管重吸收后，則被完全代謝分解，不返回血液［5］。因此，Cys-C濃度僅由腎小球濾過率決定，而不受其他因素影響。當腎臟受損后，Cys-C會因無法被吸收而大量積聚，濃度顯著上升，研究中腎功能異常組血清Cys-C數值高于腎功能正常組（P＜0.05），亦證明這一點。

NAG是一種細胞內溶酶體酶，在腎小管中含量最高，研究顯示［6］，尿、血清NAG活性變化與機體某些病理狀態密切相關，當機體出現毒素聚集、缺氧缺血等變化時，其濃度可顯著增加。GDM腎損傷患者由于小血管痙攣，會導致腎臟血氧供給不足，因此近曲小管通透性會增加，NAG得以釋放。而早期腎損傷能夠進一步導致上皮細胞壞死，增加尿液中NAG的含量，研究中，各組間NAG含量差異均有統計學意義（均P＜0.05），因此尿液NAG濃度可作為診斷腎損傷的特異性指標之一。mALB是重要的血漿蛋白質之一，正常情況下，mALB因其大分子量而無法越過腎小球基膜，因此，健康人尿中mALB含量很低。而一旦腎功能出現損傷后，腎小球基膜通透性改變，可導致mALB的逸出。尿Cr經腎小球濾過后會直接排出體，正常情況下排出量基本穩定。但若單獨檢測NAG、mALB水平容易受到各種因素影響，不利于診斷，而mALB/尿Cr比值可避免如尿液稀釋等導致的偏差，更具有說明性。研究中，各組間mALB、尿Cr、mALB/尿Cr差異均有統計學意義（均P＜0.05），亦說明 mALB、尿 Cr、mALB/尿 Cr可作為診斷腎損傷的指標之一。

在本次研究中，觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率均高于對照組（P＜0.05），聯合檢測靈敏度及特異度均顯著高于單項檢測（P＜0.05）。說明聯合檢測血清Hcy、Cys-C 及 NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr更有利于診斷妊娠期糖尿病患者早期腎損傷。李嵐嵐等［7］通過比較健康組與糖尿病腎功能正常組、糖尿病腎病（DN）陽性尿蛋白組、DN陰性尿蛋白組4組血清CysC、Hcy及mALB水平，發現DN陰性尿蛋白組3項指標聯合檢測陽性率顯著高于單項檢測（P＜0.05），與本研究結果基本一致。

綜上所述，聯合檢測血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr有利于診斷妊娠期糖尿病患者早期腎損傷，值得臨床推廣。