懷遠(yuǎn)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢慈祟^付費(fèi)預(yù)算方案

劉繼蘭

引言

為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源縱向整合、分工協(xié)作，加快形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)新格局，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的意見》(皖政辦〔2017〕57號)、省醫(yī)改辦、省衛(wèi)計(jì)委等5部門《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（皖醫(yī)改辦〔2015〕6號）和懷遠(yuǎn)縣政府辦公室《關(guān)于印發(fā)〈懷遠(yuǎn)縣縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作實(shí)施方案〉的通知》（懷醫(yī)改辦〔2015〕4號）文件規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）以保證基金安全為目的，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn)更加可控。及時(shí)足額支付符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障政策和醫(yī)共體試點(diǎn)規(guī)定的基金，保證縣域醫(yī)共體的合理收益，推動(dòng)縣域醫(yī)共體內(nèi)部機(jī)制改革，促進(jìn)其健康發(fā)展。

（二）以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按人頭付費(fèi)總額控制的支付方式改革，作為當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動(dòng)“縣域醫(yī)共體”縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高參保人員受益水平、確保基金安全高效運(yùn)行、帶動(dòng)“縣域醫(yī)共體”整體水平提升的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付制度。

（三）以提升服務(wù)能力為基礎(chǔ)，努力提高縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平，以分級診療為核心，引導(dǎo)參?；颊呤走x基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、實(shí)施范圍與時(shí)間

實(shí)施范圍：懷遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院醫(yī)共體、懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院醫(yī)共體、懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院醫(yī)共體；縣內(nèi)非醫(yī)共體成員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省市即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣外非即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

實(shí)施時(shí)間：2018年1月至12月。

三、按人頭預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民當(dāng)年籌集資金全部納入預(yù)算。預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)按提取風(fēng)險(xiǎn)金后95%作為總預(yù)算，并將總預(yù)算轉(zhuǎn)換成參保人頭費(fèi)用交由醫(yī)共體包干，負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)參保居民當(dāng)年門診、住院、大病保險(xiǎn)服務(wù)的直接提供、必要的轉(zhuǎn)診以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償方案規(guī)定的所有費(fèi)用報(bào)銷。2018年，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為670元/人（根據(jù)安徽省財(cái)政廳文件財(cái)預(yù)[2018]362號文，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助356元，省財(cái)政補(bǔ)助119元，市縣財(cái)政承擔(dān)15元，人個(gè)繳費(fèi)180元），城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充風(fēng)險(xiǎn)金6元后的95%作為總預(yù)算，應(yīng)為630.8元/人，因此按照630元/人作為2018年度預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。

2018年全縣參保居民人口數(shù)116.5147萬人(2018年2月28日數(shù)據(jù)），籌資總額為78064.8萬元。按照630元/人標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算資金為73404.26萬元。按全縣劃分的三個(gè)醫(yī)共體參合人數(shù)計(jì)數(shù)，扣除補(bǔ)充2018年省級風(fēng)險(xiǎn)基金每人6元，按人頭預(yù)算基金每人630元/人，預(yù)計(jì)縣內(nèi)體外補(bǔ)償基金占16%，縣外補(bǔ)償基金占28%，預(yù)留調(diào)節(jié)基金5%，最后預(yù)撥基金占51%，

四、醫(yī)共體基金預(yù)算計(jì)劃

（一）縣人民醫(yī)院醫(yī)共體：轄區(qū)范圍為雙橋集鎮(zhèn)、龍亢鎮(zhèn)、褚集鎮(zhèn)、河溜鎮(zhèn)、徐圩鄉(xiāng)、荊山鎮(zhèn)，參保人數(shù)分別為59073人、68672人、100603人、45996人、68481人、50498人，縣人民醫(yī)院醫(yī)共體2018年參保人口合計(jì)393323人，預(yù)算資金為24779.35萬元，年度預(yù)撥資金12637.46萬元。

（二）中醫(yī)院醫(yī)共體：轄區(qū)范圍為常墳鎮(zhèn)、唐集鎮(zhèn)、萬福鎮(zhèn)、白蓮坡鎮(zhèn)、蘭橋鄉(xiāng)，參保人數(shù)分別為93953人、65032人、54773人、81489人、40303人，中醫(yī)院醫(yī)共體2018年參保人口合計(jì)335550人，預(yù)算資金為21139.65萬元，預(yù)撥10781.22萬元。

（三）縣第二人民醫(yī)院醫(yī)共體：轄區(qū)范圍為包集鎮(zhèn)、魏莊鎮(zhèn)、古城鎮(zhèn)、淝河鎮(zhèn)、淝南鎮(zhèn)、陳集鎮(zhèn)、榴城鎮(zhèn)，參保人數(shù)分別為 84283人、45083人、55952人、74505人、51475人、39605人、85371人，縣第二人民醫(yī)院醫(yī)共體2018年參保人口合計(jì)436274人，預(yù)算資金為27485.26萬元，預(yù)撥14017.48萬元。

五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算劃分

（一）大病保險(xiǎn)資金。按人頭預(yù)算資金中的大病保險(xiǎn)資金由財(cái)政專戶直接劃撥到商業(yè)保險(xiǎn)公司。2018年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元/人，從歷年累計(jì)結(jié)余資金中預(yù)算。大病保險(xiǎn)資金獨(dú)立核算，結(jié)余返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金賬戶，超支從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余資金中補(bǔ)充，不再參與按人頭預(yù)算資金的分配。

（二）預(yù)留基金。按補(bǔ)充上繳省級風(fēng)險(xiǎn)金后的5%預(yù)算。

（三）縣內(nèi)體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算資金。2018年非醫(yī)共體牽頭及成員單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)切塊預(yù)算，不再參與牽頭單位的預(yù)算和結(jié)算。2018年按預(yù)算資金的16%切塊（具體預(yù)算另行下文）。

（四）預(yù)留縣外就醫(yī)補(bǔ)償資金?？h外就醫(yī)補(bǔ)償資金（包括直補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非直補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）約占總資金的28%左右，仍按目前結(jié)算途徑，由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心直接支付給參?；颊呋蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)。市區(qū)直補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍實(shí)行預(yù)算控制（具體預(yù)算另行下文），縣外就醫(yī)補(bǔ)償基金不足時(shí)從預(yù)留基金中劃撥。

（五）預(yù)留創(chuàng)新基金。預(yù)留參與分配基金5%，用于縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)新科室、開展醫(yī)療新技術(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展能力提升等所增加的基金支出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心組織專家評審，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管委會(huì)會(huì)議通過后按照實(shí)際需要撥付。該部分基金參與醫(yī)共體年終決算和再分配。

這部分基金參與醫(yī)共體年終決算和再分配，以及縣外就醫(yī)補(bǔ)償基金不足時(shí)的補(bǔ)充。

（六）預(yù)撥資金=按人頭預(yù)算資金-縣內(nèi)體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算資金-縣外就醫(yī)補(bǔ)償資金）-創(chuàng)新基金。實(shí)行“按季預(yù)撥，半年考核，年終決算”。由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支出專戶在每個(gè)季度初，按照年度計(jì)劃的1/4撥付到醫(yī)共體牽頭單位，牽頭單位再將資金預(yù)撥到縣內(nèi)各成員單位或由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心向醫(yī)共體成員單位撥付。

結(jié)束語

本人制定出從懷遠(yuǎn)縣本土情況著眼，預(yù)算方案從范圍與時(shí)間的劃分開始，到具體的人頭預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，再到醫(yī)共體基金預(yù)算計(jì)劃，最后是預(yù)算的劃分，旨在為解決廣大的居民看病問題。