有關(guān)大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用價(jià)值探討

摘 要：目的：介紹大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用價(jià)值，探討如何建立醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制。方法：結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)，分析將大數(shù)據(jù)應(yīng)用在醫(yī)院醫(yī)保管理工作的策略。結(jié)果：初步構(gòu)建醫(yī)保管理大數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)。結(jié)論：大數(shù)據(jù)系統(tǒng)能夠有效改善醫(yī)院醫(yī)保手工管理的弊端，拓寬醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控范圍。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)分析；醫(yī)院醫(yī)保管理；應(yīng)用價(jià)值

近年來(lái)，國(guó)家在醫(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)投入總量越來(lái)越大，但是醫(yī)保費(fèi)用的增加同時(shí)也給醫(yī)院主管部門造成了壓力。雖然當(dāng)前我國(guó)信息化建設(shè)速度不斷加快，但是仍然有不少醫(yī)院沒有將大數(shù)據(jù)和先進(jìn)的信息技術(shù)實(shí)際運(yùn)用到醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，不僅降低了醫(yī)療效率，延長(zhǎng)了患者住院周期，同時(shí)給患者造成了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、研究背景

1980年，阿爾文最先提出大數(shù)據(jù)這一概念，他在《第三次浪潮》中寫道：“大數(shù)據(jù)是第三次浪潮的華彩樂章。”和超大規(guī)模數(shù)據(jù)和海量數(shù)據(jù)等傳統(tǒng)數(shù)據(jù)概念不同，大數(shù)據(jù)具有大量、多樣、時(shí)效以及價(jià)值四個(gè)方面的特征。

二、應(yīng)用需求分析

2012年11月，人力資源社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門等聯(lián)合頒布了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，這一文獻(xiàn)的頒布標(biāo)志了我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總額控制工作的正式開展。2015年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合其他部門頒布了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，指出建立并且健全醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制的重要意義。

目前，我國(guó)的醫(yī)保費(fèi)用控制管理系統(tǒng)主要由事前、事中以及事后三個(gè)模塊組成。對(duì)此，我院根據(jù)國(guó)家對(duì)醫(yī)保管理的要求全面展開改造工作，組織醫(yī)務(wù)人員分析近年醫(yī)保病人的收入結(jié)構(gòu)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，藥品、檢驗(yàn)以及檢查是門診收入最高的前三位。

三、系統(tǒng)設(shè)計(jì)及初探

（一）系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

從醫(yī)院管理實(shí)際出發(fā)可知，我們?cè)诮⑨t(yī)保管理體系時(shí)應(yīng)該充分考慮醫(yī)院綜合管理需求，確保體系能夠有效控制醫(yī)保額度，對(duì)醫(yī)保流程進(jìn)行審核和簡(jiǎn)化，同時(shí)定期整理醫(yī)保知識(shí)庫(kù)。按照專業(yè)關(guān)注點(diǎn)的不同，醫(yī)院決策支持系統(tǒng)可以將各個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)依次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出更加具有針對(duì)性的結(jié)論。另外，還需要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)獲取的自主配置，將應(yīng)用程序和應(yīng)用系統(tǒng)密切結(jié)合起來(lái)，最大限度地發(fā)揮每一個(gè)歷史數(shù)據(jù)的價(jià)值。

（二）系統(tǒng)功能和流程設(shè)計(jì)

從醫(yī)保辦實(shí)際需求出發(fā)，醫(yī)保管理系統(tǒng)可以和醫(yī)院不同院區(qū)門診和急診醫(yī)生站以及住院醫(yī)生站做接口，這樣有利于臨床醫(yī)生第一時(shí)間了解醫(yī)保指標(biāo)的使用情況。首先，醫(yī)保辦必須定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的醫(yī)保總費(fèi)用，間隔時(shí)間應(yīng)該控制在一年以內(nèi)，通過(guò)分析各個(gè)科室的業(yè)務(wù)量，結(jié)合上年度醫(yī)保費(fèi)用試用情況給每個(gè)科室分發(fā)醫(yī)保費(fèi)用。其次，在給病人開藥方、檢驗(yàn)、檢查過(guò)程中，臨床醫(yī)生要主動(dòng)加強(qiáng)和患者的溝通交流，了解患者前一段時(shí)間的病情治療情況，考慮到部分病人不了解醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，可能無(wú)法準(zhǔn)確描述自己的病情，醫(yī)生應(yīng)該調(diào)用醫(yī)院知識(shí)庫(kù)接口，利用大數(shù)據(jù)解決這一問題。大數(shù)據(jù)系統(tǒng)可以自動(dòng)審核醫(yī)生開出的藥方，智能提醒醫(yī)生藥方中存在哪些不合理的地方，并且給出相應(yīng)的修改建議。第三，醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)能夠在醫(yī)生站隨時(shí)查看到本月以及上幾個(gè)月的醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)具體使用情況，對(duì)于超出一定數(shù)量或者報(bào)銷項(xiàng)目和現(xiàn)實(shí)嚴(yán)重脫節(jié)的醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)，大數(shù)據(jù)系統(tǒng)也會(huì)自動(dòng)進(jìn)行提醒，對(duì)于不合理的醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)，領(lǐng)導(dǎo)能夠及時(shí)追求醫(yī)生責(zé)任，有利于營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。第四，通過(guò)醫(yī)保決策支持系統(tǒng)，醫(yī)保辦可以對(duì)比分析醫(yī)院各個(gè)科室以及各個(gè)醫(yī)生醫(yī)保費(fèi)用的具體使用情況，可以對(duì)他們進(jìn)行排隊(duì)打分，對(duì)于分?jǐn)?shù)非常低的科室，系統(tǒng)會(huì)重點(diǎn)檢查超標(biāo)醫(yī)生，最終找到具體是哪一位醫(yī)生所開的哪一個(gè)藥方是超標(biāo)的、不合理的。

（三）應(yīng)用效果分析

大數(shù)據(jù)分析技術(shù)可以從不同角度探討醫(yī)院醫(yī)保決策支持系統(tǒng)的合理性。以醫(yī)生給患者開藥方為例，知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)能夠智能提醒藥方存在的錯(cuò)誤。通過(guò)統(tǒng)計(jì)有關(guān)數(shù)據(jù)，管理部門可以輕松發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用使用過(guò)程中存在的漏洞，從而減少醫(yī)院的腐敗現(xiàn)象。如果某月份醫(yī)院的醫(yī)保金額嚴(yán)重超出事先預(yù)定的范圍，就可以通過(guò)醫(yī)保決策支持系統(tǒng)準(zhǔn)確排查出超標(biāo)情況最突出的科室，然后再以病人具體費(fèi)用發(fā)生情況為依據(jù)考察醫(yī)保費(fèi)用的合理性，如果發(fā)現(xiàn)不合理就對(duì)該科室采取懲罰措施。

四、結(jié)束語(yǔ)

本文結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，初步建立了醫(yī)院專用的信息管理系統(tǒng)，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)保綜合查詢分析能力。醫(yī)院應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注政府最新頒布的相關(guān)政策，根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)范要求對(duì)已有的醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制進(jìn)行完善。可以將不同科室聯(lián)合起來(lái)共同確定規(guī)范合理的考核方案，對(duì)醫(yī)療行為不規(guī)范的醫(yī)生采取懲罰措施，確保醫(yī)保費(fèi)用的使用合理化。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏新，劉博，王玨，陳瀟雨，朱建成.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，12（01）：9-11.

[2]羅旭，劉友江.醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究現(xiàn)狀及其臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，36（05）：10-14.

[3]張麗，王曄.基于Business Objects的區(qū)域衛(wèi)生綜合管理和決策支持系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，6（09）：61-64.

作者簡(jiǎn)介：陳宜昌，濟(jì)寧市魚臺(tái)縣人民醫(yī)院。