醫療機構執行“兩票制”政策過程中存在的問題及對策研究
——以云南省為例Δ

黃潤青，段文越，王游，李才靜，查維翠，李璠

（昆明醫科大學藥學院暨云南省天然藥物藥理重點實驗室，昆明 650500）

自從2017年1月國務院醫改辦等發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》（國醫改辦發〔2016〕4號，以下簡稱國家“兩票制”文件）起，就標志著藥品購銷正式進入“兩票制”時代[1]。“兩票制”旨在通過縮短和壓縮藥品流通環節的長度及寬度，降低監管成本，提升監管強度，加速企業向現代化、規模化、集約化方向整合[2]。現階段我國關于“兩票制”的研究大多集中在討論藥品供應鏈、藥品流通領域、采購模式、醫藥行業轉型等問題[3-4]，而針對其在醫療機構中的執行現狀及存在問題的研究鮮見報道。“兩票制”政策的實施雖然主要是為了凈化藥品流通過程，似乎未對醫療機構產生直接影響，但實際上仍會通過生產企業、配送企業等間接影響醫療機構[5]。在此背景下，本文以云南省為例，系統地調查與分析了現階段醫療機構在執行“兩票制”政策過程中的執行現狀、執行效果、存在問題以及該政策對醫療機構的宏觀影響，并提出相應的對策建議，為下一步“兩票制”政策的優化以及后續開展更為深入的相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象與調查方法

根據《云南省公立醫療機構藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》（云衛藥政發〔2017〕2號，以下簡稱云南省“兩票制”文件），自2017年10月1日起，云南省省級公立醫院及部分州市公立醫院改革試點城市的三級公立醫院率先執行“兩票制”政策[6]。經統計，云南省“兩票制”文件共涵蓋本省39家醫療機構。2018年1－2月，本課題組對這39家醫療機構按每家1份發放調查問卷——《云南省醫療機構“兩票制”執行現狀及問題調查表》，由受訪醫療機構的藥品采購負責人填寫。

1.2 問卷設計

基于國家及云南省“兩票制”等政策文件和相關文獻研究，結合云南省實際情況，本課題組自行設計調查問卷。問卷分為A、B、C、D四個部分：A部分為受訪單位的基本情況，包括醫療機構等級、藥品采購情況等；B部分為“兩票制”政策執行的基本情況，包括驗票工作的開展、驗票人員組成、驗票方式等；C部分為“兩票制”政策的影響程度，采用李克特5級量表進行評分（分別為“影響非常大”“影響比較大”“影響一般”“影響比較小”“無影響”，各計5、4、3、2、1分），計算影響程度[影響程度＝（認為“影響非常大”的醫療機構數+認為“影響比較大”的醫療機構數）/受訪醫療機構總數×100%]；D部分為開放式問答題，主要是收集醫療機構在執行“兩票制”政策時遇到的其他問題及意見建議。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1軟件對調研所得數據進行錄入；采用SPSS 21.0軟件對錄入數據進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 調查問卷回收情況

共發放問卷39份，實際收回問卷39份，回收率為100%；其中不合格問卷3份。本課題組針對這部分不合格問卷再次聯系相應醫療機構進行一對一指導填寫，后達到合格標準。最終獲得有效問卷39份，有效回收率為100%。

2.2 受訪醫療機構及其藥品配送企業的一般情況

受訪醫療機構的地域分布分別為昆明市22家、曲靖市5家、紅河州4家、普洱市3家、大理州5家；醫療機構等級分別為三級甲等醫院30家、三級乙等醫院6家、未定級或級別變更醫院3家；醫療機構類別分別為綜合性醫院16家、專科醫院14家、中醫院7家、療養院及婦幼保健站各1家。在藥品配送企業方面，受訪醫療機構藥品配送企業最多的有41家，最少的有2家，平均為10家；其中9家醫療機構（占23.1%）的藥品配送企業有5～6家，占比最高。

2.3 “兩票制”政策在受訪醫療機構執行的一般情況

受訪的39家醫療機構均已按云南省“兩票制”文件要求執行“兩票制”政策。在執行“兩票制”政策時，有30家醫療機構（占76.9%）為藥學部門與財務部門聯合開展驗票工作；有29家醫療機構（占74.4%）為人工驗票和信息化驗票相結合的方式進行驗票；在開展信息化驗票工作時，有31家醫療機構（占79.5%）使用的驗票平臺為配送企業提供；在驗票操作中，有23家醫療機構（占59.0%）進行一一核對驗票；在票據的保留方式上，有26家醫療機構（占66.7%）保留全部或部分紙質票據；在驗票時間上，有21家醫療機構（占53.8%）每周約花費0～5 h進行驗票；有29家醫療機構（占74.4%）表示“兩票制”政策實施后工作量明顯增加；有17家醫療機構（占43.6%）表示有0～10種藥品無法執行“兩票制”政策。“兩票制”政策在受訪醫療機構執行的一般情況見表1。

2.4 “兩票制”政策對受訪醫療機構的影響程度

從宏觀上來說，受訪醫療機構認為“兩票制”政策對各方面的影響程度從大到小依次為醫院藥品供應保障能力提高（占74.4%）、藥品配送時間縮短（占69.2%）、藥品配送流程優化（占41.0%）、藥品質量提高（占10.3%）、藥品價格降低（占2.6%）。“兩票制”政策對受訪醫療機構的影響程度分布情況見表2。

3 醫療機構執行“兩票制”政策過程中存在的問題

3.1 醫療機構驗票的合規性與合法性不足，政策執行壓力較大

根據國家及云南省“兩票制”文件規定，醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫及使用。但目前，無論是國家“兩票制”文件還是云南省“兩票制”文件，對驗票人員的組成、驗票方式、票據的保存等均未作出明確規定，各醫療機構實際執行起來差異較大。以信息化驗票為例，79.5%的受訪醫療機構使用的是配送企業提供的驗票平臺進行驗票。而本次調查中，每家受訪醫療機構平均有10家配送企業，如果都是使用各配送企業提供的其獨立建設的驗票平臺，對醫療機構來說，一是難以保障在配送企業提供的驗票平臺上進行驗票的合法性，二是涉及多個驗票平臺的熟悉運用，增大了工作量。在本次調查中，受訪醫療機構普遍反映“兩票制”實施后人力、時間、空間投入增加，其中人力投入包括參與驗票的人員、監管人員等，時間投入包括應對準備時間及驗票時間，空間投入為保存紙質發票所占用的醫療機構的場地空間。此外，有74.4%的受訪醫療機構在進行驗票時仍采用人工驗票和信息化驗票相結合的方式，這也側面反映了即使在“兩票制”政策試點醫院，信息化驗票亦未全面覆蓋，依舊有部分發票驗收需要通過人工方式進行。因此，在現階段醫療機構全面取消藥品加成的背景下，醫療機構還需額外投入上述“兩票制”政策執行成本，無疑進一步增加了其成本壓力。同時，在驗票時出現的如“第一票”與“第二票”無法關聯、“第一票”與“第二票”的價格相差較大、“第一票”缺失、“第一票”多為整批發票且重復多次使用、“第二票”難以隨貨同行等問題加大了醫療機構的驗票難度，使得其藥學部門需要耗費大量時間和人力物力在這些藥品供應保障工作之外的事務上，無形中也影響了其藥學服務職能的發揮。

表1 “兩票制”政策在受訪醫療機構執行的一般情況Tab 1 The general situation of“two-invoice system”implemented in the interviewed medical institutions

表2 “兩票制”政策對受訪醫療機構的影響程度分布情況[家（%%）]Tab 2 Distribution of the impact of“two-invoice system”policy on interviewed medical institutions[number（%%）]

3.2 “兩票制”政策對降低藥品價格的影響尚不顯著

目前社會輿論普遍認為“藥品流通環節多、加價現象嚴重”是藥價虛高的主要原因[7]。國家層面在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”政策的初衷是“進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔”[8]。因此，有效降低藥品價格是實施“兩票制”政策的重要目標之一，也是藥品使用終端最為關注的問題。但在本次調查中，有82.0%的受訪醫療機構認為“兩票制”政策對藥品價格降低的影響程度為“影響比較小”或“無影響”，部分受訪醫療機構甚至反映“兩票制”政策實施后生產企業斷供，反而引起藥價上漲。這與黃河等[2]研究發現“福建省實施‘兩票制’政策未能抑制藥價虛高”、胡善聯[9]研究認為“‘兩票制’在降低藥品價格方面，還有很多不確定因素”等結論類似。筆者分析出現該現象的原因主要有三個：一是藥品生產企業改變了營銷策略。生產企業在“兩票制”實施后，由“低價出廠、高價出售”模式轉為“高價出廠、高價出售”模式，將以前通過藥品流通的獲利計算進入藥品出廠價格。二是“兩票制”的界定問題。根據國家及云南省“兩票制”文件對“兩票制”的界定——集團型企業設立的僅銷售本企業藥品的全資或控股商業公司在銷售本企業藥品時可視同生產企業，藥品流通集團型企業內部全資（控股）公司之間調撥藥品可不視為一票——那么“兩票制”可能會變相成為“四票制”，而且中小型流通企業兼并入集團型企業后進行藥品內部調撥時實際并未減少流通次數，因此會使得藥品價格的控制受到阻礙。三是藥品招標價格暫未變動。在“零差率”政策背景下，醫療機構藥品銷售的最終價格并非完全取決于流通環節，而基本是由各個區域藥品中標價格決定的，涉及議價采購的還需要看議價的最終價格，因此實施“兩票制”政策后短期內藥品價格不會出現大幅變動。

3.3 部分臨床必需藥品暫時無法執行“兩票制”政策，加劇了藥品短缺問題

在本研究問卷D部分的開放式問答題中，受訪醫療機構普遍反映部分藥品目前無法按“兩票制”規定供應，但又屬于臨床必需藥品，無法用其他藥品替代，必須購進使用。調研過程中發現，每家受訪醫療機構平均有27種藥品無法執行“兩票制”政策。上述藥品主要涉及以下幾類：一是原料壟斷的藥品；二是急救短缺藥品；三是醫療機構用量少的藥品；四是生產企業專營銷售的藥品；五是原料藥。生產企業不愿執行“兩票制”政策主要有三個原因：一是藥品市場銷量較小。“兩票制”政策實施前，生產企業在一個地區僅對接一家配送企業，而在“兩票制”政策實施后要重新對接多家配送企業，使生產企業的工作量增加、人力物力投入加大，因此其不愿以“兩票制”的方式供貨。而且許多生產企業需要重新與配送企業進行洽談商定，涉及較多煩瑣的程序，需要一定的時間緩沖。二是部分藥品在醫療機構用量較小，或涉及原料短缺、壟斷等，鑒于“兩票制”政策對其原有營銷模式的沖擊，因此生產企業不愿執行“兩票制”政策。三是部分藥品為生產企業授權某配送企業獨家代理品種，合同未到期或不愿更換配送企業。以上原因在一定程度上加劇了部分醫療機構藥品短缺問題。

4 解決“兩票制”政策在醫療機構執行過程中存在問題的對策

4.1 完善票據監管，建立統一的第三方驗票平臺，確保驗票工作的規范性

當前，醫療機構的藥學服務應該從“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”，而驗票相關工作不該過多占用醫療機構日常工作時間，浪費其較多的人力物力。此外，紙質發票會占用醫療機構較大的場地空間，因此電子化驗票平臺無疑將會是未來發展的一個趨勢，而且信息化驗票能在一定程度上幫助醫療機構更快捷、更方便地開展驗票工作。為此，衛生健康主管部門應積極創新監管方式，優化驗票工作流程，運用便捷的信息化手段推動落實“兩票制”政策。

筆者建議，應由衛生健康主管部門牽頭建立統一的第三方驗票平臺，并嘗試將該平臺與稅務系統鏈接，無論是監管者、醫療機構、配送企業、生產企業在使用該平臺時均能確保驗票的合規性與合法性；建立統一的信息化平臺將減少配送企業、醫療機構自建平臺的投入浪費，也可以避免一家醫療機構需要同時熟悉使用多家驗票平臺所帶來的工作壓力。在票據的管理和查驗方面，建議由該第三方平臺來統一管理電子票據，擬定相應的驗票規范及標準，確保驗票工作的規范性，并保證驗票過程的公開透明，同時接受社會監督。最后要加強票據監管力度。配送企業提供給醫療機構的“第一票”多是整批藥品購進的票據，醫療機構不具備鑒別其真偽的能力，且可能存在“一票多用”的現象。國家“兩票制”文件對此沒有規定明確的處罰條款及標準。衛生健康主管部門應聯合稅務部門等加大對票據的監督核查力度，同時對違法違規行為制定明確的處罰標準。

4.2 持續關注“兩票制”政策對藥品價格的影響，做好生產企業監督核查

直觀上看，“兩票制”政策可能會對藥品供應鏈環節上的藥品質量、藥品加價、藥品監管及溯源產生有利影響[10]。其中，又以對藥品價格造成的影響最為明顯。然而，藥品價格受眾多因素影響，如地區藥品招標、企業競爭、貨源、稅收等，單靠“兩票制”政策，難以達到藥品降價的理想目標，更不可能在短期內顯現成效。藥品生產企業、配送企業在執行“兩票制”政策的過程中，如遇企業的兼并重組、產業升級、驗票平臺建設、配送關系建立與維護等情況，均會花費大量的人力、物力、財力，財務負擔和資金風險都將進一步增加，因此部分企業會將這部分費用轉嫁到藥品成本上，導致部分藥品價格上漲。但在各地藥品招標采購、藥品議價采購工作進展不一致的情況下，“兩票制”政策對藥價的影響程度如何尚不能輕易下結論，有待更為全面、合理的長期跟蹤調查研究加以驗證。

筆者建議在“兩票制”政策執行過程中，一是要加強對藥品出廠價的監管。由于生產企業的“高開票”策略從源頭上就會導致藥價的居高不下，故在考慮到生產企業合理的研發成本、生產成本、銷售成本、利潤等的基礎上，政府部門需對價格異常上漲的藥品進行監管，必要時可以開展成本核算。二是要加強對藥品配送企業供應鏈的管理。雖然“兩票制”政策的實施能壓縮流通環節，但基于國家及云南省“兩票制”文件對“兩票制”的界定，可能導致當前“兩票制”政策對藥品價格、配送流程及藥品質量等產生的積極影響尚不顯著。故對集團型生產、流通企業的銷售及內部調撥行為加強監管非常必要。

4.3 妥善解決部分藥品不能執行“兩票制”的問題

藥品供應保障是醫療機構最基礎的工作，臨床上出現藥品短缺情況不能全部歸咎于“兩票制”政策的實施，“兩票制”政策實施后出現短缺的藥品也不能完全采用“非兩票制”采購模式解決。筆者認為首先要進行合理性與真實性界定，即詳細區分“兩票制”無法執行的真實原因，并采取針對性措施。按照現階段的情況來看，部分藥品不能執行“兩票制”政策可能只是時間問題、溝通問題與協調對接問題，有望隨著“兩票制”的推進及配套措施的完善而得以緩解。

筆者建議，對于直接受到“兩票制”影響而確實無法保障供應的藥品，醫療機構與政府部門均應積極采取措施應對。若企業不愿執行“兩票制”，醫療機構可以替換為愿意執行“兩票制”的生產企業和配送企業。在政府層面，可采取備案管理與清單管理結合的方式，并加強監測預警：一是針對急搶救藥品、短缺藥品或直接影響人民群眾生命安全的其他急需藥品，若短時間內無法解決短缺問題，則需給予醫療機構一定的權限執行備案采購，并規定備案流程、備案要求、備案條件等；二是探索形成清單管理制度，為客觀上較難實施“兩票制”政策的藥品設立國家清單、地區清單及醫院清單等，在上述清單內的藥品可暫不執行“兩票制”政策，以保障臨床用藥需求；三是完善短缺藥品監測預警，持續跟蹤“兩票制短缺”藥品的數量、品種、生產企業及具體原因，及時與生產、配送企業溝通，尋求解決措施。