養老機構公建民營模式下老年人公共養老服務資源利用
——基于理論分析與實踐檢驗

江燕娟，李 放

（1.南京農業大學 公共管理學院，江蘇 南京 210009；2.廣西財經學院 財政與公共管理學院，廣西 南寧 530003）

一、緒論

公共養老服務資源作為社會保障體系的重要組成部分，可以有效減少老年人養老服務需要的經濟風險，緩解老齡風險對家庭和社會的沖擊。近年來，養老服務供給體系開始了一系列的深化改革，政策目標是為了讓老年人獲得并積極利用公共養老服務資源，從而解決個體老年人與家庭的養老服務需求及養老風險問題，特別是面向高齡、空巢及失能老年人的養老服務。通過政府向社會組織購買服務、公建民營等形式委托社會組織經營管理等政策手段，擴大了服務供給，也帶來了諸如服務質量難以保障、服務對象滿意度不足、對貧困人群關注不夠等問題。本文選取廣西南寧市城鎮公建民營養老機構作為案例，并結合社會服務第三方治理的理論框架，從理論和實踐兩個層面，分析養老機構公建民營模式能否顯著增加老年人對公共養老服務的利用，并對存在的問題進行分析，提出對策建議。

二、研究回顧與理論框架

（一）研究回顧

公共服務理論源起于19世紀后期，由社會政策學派瓦格納提出，對應于公共產品概念的公共服務理念，他明確指出公共服務是基于公共財政提供的公共產品。此后，公共服務確立作為公共產品體系的一部分。1970年代，是公共服務研究的一個轉折點，隨著公共管理運動的興起，“有限政府”理念應運而生，公共服務供給的核心組成部分——公共服務的供給主體和供給效率，得到廣泛討論，這一階段，公私合營供給社會服務的理念進入公共服務供給領域。薩拉蒙（1995）用經驗研究的方法對全球范圍內的非營利部門的規模、結構、籌資和作用進行了測量和研究，對政府與非營利部門的關系現實、服務提供的合作模式、服務對象關注等進行了深入研究，進而提出社會提供何種水平的公共產品以及怎么去付費、公私如何合作等實踐領域中的工具性問題。這些研究對與民間組織等進行合作供給公共服務、公平與效率、資源利用研究提供了理論框架和邏輯依據。

國內對公共服務利用研究主要集中在以下：1.公共養老服務資源在人群中分配的研究。馬玉娜（2018）的研究以機構養老為例，通過分析“空間－制度”的互動，提出對公共福利資源進行重新配置，以達到資源的區域公平分配目標；包先康（2017）指出，以建構多元主體的協同性認知，實現對多元主體力量的有效整合，建構農村養老服務協同供給模式，實現養老服務資源對農村人群的覆蓋；2.對公共醫療衛生資源利用的研究。這些研究主要基于醫療資源的分布和醫療保險利用等視角，對醫療衛生資源在不同人群中的分布進行研究。如，胡宏偉（2012）基于大型調研數據，分析社會醫療保險對老年人衛生服務利用的影響；成杰等（2015），基于城鄉基層衛生服務機構對老年人衛生服務項目的開展現狀，分析老年人對衛生服務利用情況及影響因素。研究多集中在東部沿海地區，西部地區公共養老服務資源分配和利用的研究較少，而隨著勞動力的外流，西部省份老齡化及空巢老年人比例在不斷攀升，公共養老服務需求問題突出，這些現象亟待理論研究和政策進一步的關注。

（二）理論分析框架

社會服務理論認為，公共部門利用大量的第三方機構來實施政府職能，從而構成一個“第三方治理”的體系。在這個體系中，政府作為公共服務的資金提供者和監管者，非營利組織作為服務提供者，公共部門與第三方執行者共享對公共資金的支出和公共權威運用方面的裁量權。①美.萊斯特.M.薩拉蒙著，田凱譯，公共服務中的伙伴——現代福利國家中政府與非營利組織的關系[M].商務印書館，2008：43.非營利組織從誕生之日起就有著服務于“公共”的目標，遍布兒童救助、教育、醫療以及面向個人、機構、社區等廣泛的服務領域和服務對象，政府部門廣泛開展合作提供服務這類組織主要是公益組織，它們的存在主要是為別人服務，為那些處于需要中的人們提供商品或服務（包括信息或倡導），或者為大眾福利服務。②美.萊斯特.M.薩拉蒙著，田凱譯，公共服務中的伙伴——現代福利國家中政府與非營利組織的關系[M].商務印書館，2008：56.本文所指的服務供給機構即是這類組織。政府基于對公共職能目標實現要求，通過以公共出資為主，與民間組織等進行合作的服務供給形式，實現社會服務供給的多樣性和競爭性，從而提高效率、減少成本。

然而，政府部門與非營利組織的合作關系里并非只有合作，而是交織著多重妥協、互相約束的精神。首先，兩者合作的理論基礎來源于市場失靈、政府失靈、志愿失靈等理論，非營利組織以其公共性、靈活性與多樣性著稱，這些優勢正好彌補了政府的過度官僚化，以及在提供社會服務上力所不能及的缺陷，政府為非營利組織提供資金，開放公共服務供給領域，提供了非營利組織生存的土壤和環境，由此形成政府部門與非營利組織合作的基礎；第二，政府與非營利部門的妥協源自于對各自對利益目標的主張和自身特點。政府要實現節約、效率、責任、公平的目標需求，勢必要求強化對非營利組織的控制，進而實現服務成本與服務質量的控制，實現公共資源對人群的覆蓋、對特殊群體的關注，實現人群對公共服務資源的有效利用的政策效果及政策公平目標；而非營利組織作為獨立機構，其天然帶有的偏愛，尋求一定的獨立的特征，以及脫離政府控制的自由訴求，這些特質一定程度上阻礙了政府效率、節約、責任等公共目標的實現，而評估其合作伙伴的服務過程和服務結果也充滿了重重困難，在實踐中，可以看到政府對非營利機構的監管能力是有限的。在以上關系的較量中，政府與非營利組織也通過一些工具手段來改善關系，保護彼此的利益主張，如政府通過資助形式的改變、收費標準控制甚至要求非營利組織的服務向弱勢對象傾斜等政策手段，實現其目標，非營利組織接受了政府的這些要求，同時，也通過強化自主管理、提高隱形收入、降低服務成本等措施來保持自身的利益訴求。然而，實踐中是否真實存在上述的邏輯實質，以及二者在多大程度上實現了各自的利益目標，仍然需要將其放置在更為廣泛的經驗與理論實踐中進行評估。第三，有限的政府預算下，引入第三方供給社會服務，加劇了“福利市場化”現象。越來越多的公共資金被投入到社會服務領域，但對于日益增長的公共服務需求來說，這些資金仍然顯得不足，同時，由于社會服務領域的復雜性以及缺乏有效的監管措施，資金效果難以考量，也削弱了政府加大投入的行為，而非營利組織的資金來源單一，在商業化驅使動機下，非營利組織的逐利性增強，非營利組織在收入上越來越依賴于服務收費，壓縮服務成本，降低服務質量，減少承擔公共責任，如將貧困人群拒之門外等，這些行為顯然有悖于政府借助非營利組織實現公共目標的政策初衷。第四，隨著政府部門與非營利組織合作規模的擴大，出現了越來越多的管理和協調問題。隨著公共養老服務供給體系的深化改革，公建民營、政府購買服務等合作形式得到廣泛應用，政府對非營利組織的依賴性日益增強，非營利組織供給服務的規模越來越大，覆蓋的人群也越來越多，相應地產生了更多的問題，非營利組織的專業性不足、趨利性選擇、政府監管乏力等等，這些問題的存在同樣抑制了政府公共目標的實現。

以上分析表明，政府部門與非營利組織在合作中存在的妥協、互相約束、矛盾困境對兩者的合作關系產生了重要而深遠的影響。因此，如何規避問題，利用優勢，維系和改進政府與非營利部門的合作關系，已經成為公共目標是否能順利實現的關鍵。公建民營養老機構作為政府部門與非營利組織合作提供養老服務的重要載體，近年來發展迅速，為越來越多的老年人提供機構養老的服務，這一合作模式，是否有效實現了政府部門的初衷目標，有效促進老年人對公共養老服務資源的利用，仍值得深究。本文選取南寧市城鎮公建民營養老機構的實踐案例，從兩者的合作關系入手，剖析存在的問題、邏輯表現，從實踐上檢驗社會服務第三方治理的理論。下圖為非營利性機構合作框架圖，通過這一關系結構圖，可以清晰地認識這一合作關系的互動方向。

圖1 政府部門與非營利機構合作框架

三、南寧市公建民營養老機構老年人對公共養老服務資源利用的案例分析

公建民營養老機構是政府部門與非營利組織合作供給公共養老服務的典型案例，一般來說，公建民營養老機構是政府建設好基礎設施，通過委托代理的形式，將機構委托給非營利組織進行運營管理。選取典型機構，分析老年人對公共養老服務資源利用情況，以進一步對政府部門與非營利機構的合作機制進行分析。

（一）數據案例來源

1.數據來源。數據來源為2016年1月－2017年8月南寧市養老機構抽樣調查數據，選取其中具有代表性的城鎮公建民營養老機構數據進行分析，并結合典型案例，構成分析基礎。機構問卷使用《南寧市養老機構建設情況調查問卷》，老年人問卷使用《南寧市機構養老服務供給調查問卷》，其中，對入院老年人有效問卷為218份，問卷率91.5%；養老機構有效問卷7份，問卷率100%。

2.樣本基本情況。選取樣本分布在南寧市城區、武鳴區、上林縣、賓陽縣、馬山縣，覆蓋老年人范圍包括：社會學特征（性別、年齡、戶籍、受教育程度），身體狀況特征（失能程度）、經濟支付能力特征（領取養老金及子女贍養情況）、住院滿意度，養老機構數據范圍包括：機構基本設施、運營、管理、人力資源構成、享受國家政策情況。機構規模按床位數確定，床位數0－100張為小型養老院，床位數100－200張為中型養老院，床位數200－300張為中大型養老院，床位數300張以上為大型養老院。具體如下表所示。

表1 養老機構特征分布（按樣本數）

表2 南寧市城鎮公建民營養老機構建設基礎情況（按樣本數）

3.研究方法

本文將以定性與定量相結合的方法進行研究，以定量描述性統計分析為主，并結合典型案例分析。對養老機構基本數據采用描述性統計中交互分析表、感官判定、專業評價等方法進行。

（二）老年人對養老機構服務供給的利用情況分析

判斷老年人對機構養老服務的利用情況，需要從老年人利用機構服務的公平性和效率性兩個維度進行考察。公平性反映了公建民營機構養老服務對各個群體老年人的分布與覆蓋程度，效率性反映了老年人對公建民營機構養老服務的利用效果。考察公平性，主要從各個養老機構入住老年人的基本情況來看，包括老年人的經濟收入條件和身體失能程度在機構中的分布、機構收費情況等指標，經濟收入條件由是否有職工養老金以及子女贍養情況構成，身體失能程度由測量而得，依據民政部2012年頒布《老年人能力評估》試行辦法劃分測量；考察效率性，主要從養老機構服務供給基本情況來看，包括養老機構基本設施、人員結構、政府補助情況等數據，依據民政部《養老機構基本規范（國家標準 GB／T 29353—2012）》、《老年人社會福利機構基本規范》等文件，側重收集基本設施、護理設備、人員結構數據，并結合老年人問卷數據，反映養老機構的服務供給現狀。

1.養老設施情況。公建民營機構的建筑主體、室外綠化設計一般由政府部門出資完成，室內設備由承接的非營利組織，即機構服務供給主體出資建設，或在原來公辦社會福利院的基礎上進行重新裝修利用。總體上來看，這些機構普遍存在房屋建筑、室外綠化完成情況較好，室內的養老服務設施簡單的特點，政府部門交付使用時，建筑主體、室外綠化建設完成較好，老人房間內的基礎設施單一，只能滿足老人在養老院的基本需求，少數養老機構配置了電視、空調、康復等設備。室內基本生活設施由電視、空調、一鍵報警器、輪椅、獨立衛生間構成；室內康復設施配置情況主要評價指標有康復器材配備、康復場所設置；室外基本設施完善情況包括綠化、散步場所、休閑娛樂配備。根據設施配置的完備性、完善情況，將養老機構基礎設施水平評價檔次依次賦值為：優、良、中、合格。

表3 公建民營養老機構房間內基礎設施水平評價（按樣本數）

2.人員結構

養老機構人員結構一般由護理員、醫護人員、管理人員構成，護理員主要負責照料老年人的日常衣食起居，醫護人員主要負責照料老年人的身心健康，管理人員主要負責機構的其他事務管理。總體來看，南寧市城區以及大型養老機構的專護人員占比較高，護理人員與老年人比較小，專業水平相對專業，縣城養老機構特別是小型養老機構則反之，專護力量薄弱，護理員年齡偏大，人員主要來源為附近村鎮的農民，絕大多數護理人員都不具備護理資質，未接受過系統的護理技能培訓。從醫養資源配置看，其中，上林縣福壽老年公寓因為地位緊鄰縣中醫院，可以依托中醫院的醫護力量為老年人提供服務，武鳴區真情養老中心則聘請了醫生入駐機構，賓陽福康養老院新橋分院則與民辦醫院合作，請其定期到院為老年人提供醫療服務。

表4 各養老機構工作人員數量及構成（按樣本數）

專護人員主要指接受過專門的護理培訓，并取得資格證書的護理人員，專護人員平均占比指專護人員占護理人員比。上林縣進入樣本的養老機構有2所，故分開統計數據。

3.政府補助情況

根據2016年南寧市民政局《南寧市民辦非營利性養老機構補貼實施辦法》，符合申報標準的民辦非營利養老機構可獲得一次性新增床位建設補貼、運營補貼。新增床位補貼按照養老機構的投入情況、入住率來核定補貼，運營補貼為每床每月110元，在回答問卷中是否獲得床位補貼這一問題時，大部分養老機構表示已拿到政府部分床位補貼，運營補貼。

4.服務收費和服務對象關注

（1）服務收費。養老機構的資金來源主要有政府投入、非營利組織投入、收取服務費用，政府投入主要用于初期的房屋、硬件建設，非營利組織投入、收取服務費用主要用于維持機構運營。結合養老機構實際收費情況來看，養老機構的收費較低，未達到收費標準控制的上限，由于城鎮養老機構面向的老年人群體主要是小城鎮、農村老年人，這部分老年人經濟能力較弱，多數老年人依靠子女贍養費入住養老機構，支付能力有限。在訪談中發現，養老機構對大多數老年人的收費標準都較低，大部分老年人在養老機構一個月的花費在1800元以內，包含了住宿費、伙食費、護理費，從不同的機構規模的實際收費情況來看，小型養老機構的收費更為優惠，全失能老年人的平均收費約為2100元／月，低于南寧市城區的小型養老機構收費。

表5 各類機構對不同護理服務對象的實際平均收費情況（按樣本數）

（2）服務對象關注。從樣本數據來看，小規模機構中老年人的經濟收入能力普遍低于中等規模的機構，其中，領取職工養老金的人數占比中等規模機構低，小規模機構中，更多的老年人要依靠子女的贍養費養老，小機構中老年人的子女中有公職人員占比也低于中等規模機構。從以上各類養老機構的建設情況來看，小型養老機構硬件建設、人員配置能力都明顯弱于中等規模養老機構，收費標準也更低，此外，大部分的養老機構均收住了政府安置的五保戶老年人，并執行了較低的服務收費標準。

表6 各類養老機構老年人經濟狀況（按樣本數）

從樣本數據交互表可見，中等規模的養老機構老年人重度失能占比54.9%，小規模機構的這一比例為37%，由此可見，由于中等規模的配套設置、醫護資源更為豐富，更有能力收住重度失能老年人。而身體處于輕中度失能的老年人中，愿意選擇小規模機構的比例更高。

表7 樣本各類養老機構老年人身體健康狀況占比（%）

失能標準依據民政部2012年頒布《老年人能力評估》試行辦法劃分

5.小結。從上述數據資料來看，老年人對公建民營養老機構服務利用情況有如下特點：第一，從公平性來看，老年人經濟能力的高低與機構規模大小成正比，老年人身體失能程度與機構規模成正比，失能程度越高的老年人越傾向于入住規模較大的養老機構；第二，從效率性來看，機構規模越大，其養老設施越完善，護理人員越專業，提供的養老服務水平越高，也越容易獲得政府的資助，機構規模越小，養老設施越不完善，護理人員專業性較差，提供的養老服務水平較簡單，由于入住率較低，獲取的政府資助也較低。由于兩種規模類型的養老機構專護水平、醫護水平均較低，重度失能老年人仍難以獲取專業的護理服務。

四、理論框架下的解釋

養老機構公建民營模式表明，政府部門與非營利組織的合作不僅交織有合作，還需要多重妥協、互相約束。公共養老服務資源擴大化了，老年人對機構養老服務的利用較過去增加了，這是合作帶來的益處。與此同時，公建民營養老機構在發展中呈現出一系列問題，如老年人對機構養老服務的利用程度有差異，對公平性的維護較弱，這些問題引人深思。下文借助政府部門與非營利組織合作有關理論，分析公建民營的合作模式中存在的問題。

（一）合作：城鎮養老機構公建民營模式有利于擴大機構養老服務的供給

未實行公建民營合作機制的養老機構，前身是縣社會福利院、鄉鎮敬老院，收住對象主要為城市孤寡老年人、農村五保老年人，且收住對象主要為自理老年人。實行公建民營合作機制后，經過基礎設施改造、民營機構介入專業管理，收住對象在原基礎上增加了社會老年人，養老機構具備了收住高齡、失能老年人的條件，有效擴大了機構養老服務的供給。

（二）妥協與約束：公建民營養老機構福利市場化特征明顯，老年人獲取公共養老服務資源難度增加

政府部門與公建民營養老機構之間的妥協和約束關系主要來源于：非營利組織的逐利與偏好特征，與政府部門追求的公平與效率價值有所背離，因而需要互相的妥協和約束。從非營利組織與政府部門合作供給公共服務的歷史經驗看，針對窮人開展服務是非營利組織獲得稅收扣除和免稅等一系列政策優惠的依據，同時，由于政府提供了大量的前期建設資助以及床位補貼等資助，因此，機構對窮人關注，為他們提供免費或低償的服務是應有之義。但在實際運營過程中，公建民營養老機構為了維持自身運營，往往會降低對窮人的關注而選擇有支付能力的老年人，同時，為了降低服務成本，服務質量也會隨之下降。此外，隨著營利性企業進入養老服務供給市場，這些企業不可避免地吸引更有支付能力的“顧客”，而把經濟能力較低、最少利潤的服務對象留給非營利機構，為了在競爭中存活，非營利組織采取類似行動，將關注點轉向有能力付費的老年人，收費、服務標準將轉向“顧客導向”、“顧客至上”的市場原則，最終無支付能力或者服務需要難以滿足的弱勢群體將無法得到相應的養老服務。公建民營養老機構的逐利性和顧客偏好，使得公共養老服務資源越來越呈現出福利的市場化特征，而這一特征也與政府的公平分配公共養老服務資源的初衷有所背離。

福利市場化體現在非營利組織在收入上越來越依賴于服務收費，老年人獲取公共養老服務資源難度增加。如下表所示，政府部門的經濟支持主要是用于機構的房屋建設，室內設施、人員支出、機構運轉支出主要來源于私人資金和收費，政府提供的運營補貼在資金來源中占比較低，機構的生存和運轉主要依賴于服務收費，以服務收費機制為導向，公建民營養老機構自動形成了一套篩選服務人群的機制。

表8 各類機構主要經濟項目支出來源

（三）資助制度安排：分配機制不完善，加劇監管風險

從資助制度來看，對公建民營養老機構的資助采取了普遍安排制，主要體現在，資助面向機構，對機構實行建設補貼和運營補貼、床位補貼，這種分配機制使得養老機構爭先恐后獲取資助，甚至是通過違規手段獲取，如通過增加空床位、購買大量閑置康復器材等手段套取補助資金。從資金用途規定來看，建設補貼主要用于養老服務設施的配置及維修改造；運營補貼主要用于養老機構服務條件的改善及護理人員的薪酬補貼等，運營補貼與養老機構星級、老年人能力等級評定結果掛鉤。①關于印發南寧市民辦非營利性養老機構補貼實施辦法的通知（南民政規［2016］4號）。這些資助擴大了公共養老資源的供給，但養老機構所提供的服務質量，與公共資助的要求卻不盡對等，政府難以獲得與這部分資助相對應的服務績效標準，從部分養老機構大量床位空置、康復器材閑置的現象可以窺探，資金使用低效問題突出。主要原因有：1.對機構資助重申報輕管理，過程和效果監管松弛。對機構的資助歷來是重視申報，而輕視與資助資金相對應的財務責任要求、資金目標、資金績效評價，導致養老機構在資助申報時，盲目上報數據，缺乏對自身的發展定位和方向的把握，未能真正用好扶持政策；2.對機構的逐利行為未建立起一套有效的內外監管機制。承辦公建民營養老機構的主體準入門檻是非營利組織，“非營利”是其首要特征，而如何引導養老機構適度的生存和發展，在此前提下，有效約束機構的逐利行為，保證其非營利特征，成為目前政府部門的難處，引導養老機構開展內部監管，實行信息披露，引入外部監管等手段仍未得到有效的應用。

五、對策建議

避免非營利組織在提供服務的過程中扭曲自己的使命，出現逐利或選擇服務對象的偏好，需理順政府部門與非營利供給組織之間的合作機制，本文認為應從以下方面進行完善：

（一）完善資助形式，提高老年人購買服務的能力

面向機構和面向服務對象的資助形式各有不同的激勵點和管理形式，特別是面向規模較小的養老機構，應完善資助政策，實行多種補助方式，從補貼需方向補貼供方轉變，如，通過發放代金券等形式補貼低收入老年人，向養老機構購買床位的形式，優化公共養老服務資源配置，提高低收入老年人購買服務的能力。

（二）加強對公建民營養老機構的監管

第一，重視資金的績效管理。改變重資助申報輕資金管理的現狀，重視資助資金的財務責任要求、資金目標、資金績效測評，使資助產生應有的效益；第二，加強過程監管，實行獎懲制度。現有的監管機制，政府部門通過推動公建民營養老機構實現服務考核、服務等級評定、服務滿意度評價等措施，較易流于形式，難以對機構服務過程和質量進行有效控制，壓縮服務成本，降低服務質量，應付上級部門檢查的現象時常發生，應建立有效的獎懲制度，以推進服務改革。第三，加強第三方評估制度。第三方評估制度是政府與委托經營單位制定服務效果考核制度，聘請專業的評估團體定期對公建民營養老機構進行考核，檢查公建民營養老院的內部設施是否完善，是否真正滿足了老年人的需求。應細化評估指標，借助第三方監管力量推動機構的發展和完善。

（三）完善養老服務人才激勵措施

通過養老服務人才專項補貼政策、加強專業人員培訓、醫護人才資源整合等措施，提高養老機構的整體服務水平。養老服務行業因其天然的弱質性，行業薪酬水平較低，人員素質不夠專業，嚴重了影響其服務質量的提升，而養老服務業又是一項專業性比較強的工作，需要服務人員具備一定的專業化和職業化水平，如何提升人力資源質量，應當從公共政策角度給予支持，如提供崗位補貼、強化崗前培訓、定期培訓，確保從業者在老年照護方面有基本經驗和專業知識等措施，均是提高人員服務質量的有效途徑。