大型綜合性公立醫院醫改前后收入結構變化實例探討及思考

蔣心梅

(安徽醫科大學第一附屬醫院 計財處，安徽 合肥 230022)

2015年國務院辦公廳發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和財政補助三個渠道改革為服務收費和財政補助兩個渠道，通過改革支付方式、價格調整、降低運行成本等,建立公立醫院新的運行機制，改變公立醫院收入結構,取消藥品加成，提高業務收入中技術性收入的比重,減少按項目定價的醫療服務項目數量。該指導意見發布三年來，城市公立醫院綜合改革試點全面推開。本文通過剖析一大型三甲公立醫院在改革前后的醫療收入結構對比，探討醫院經濟運營政策導向及如何科學控制醫藥費用不合理增長，為穩步推進公立醫院綜合改革提供實證依據。

一、收入結構變化分析

我省公立醫院自2015年4月1日起啟動了“三同步”改革方案(即同步實施取消藥品加成、調整部分醫療服務價格和藥品聯合帶量采購方案)，通過取消藥品加成，合理降低藥品、高值醫用耗材、部分醫用設備檢查治療價格，提高診療、手術、護理、床位和中醫等項目價格，保障公立醫院良性發展，基本醫保持續健康運行，群眾就醫負擔沒有增加。筆者選擇一開放床位2 800張左右大型綜合三甲醫院為例，其年門診量250萬人次左右，年出院患者13萬人次左右，年總收入40億左右規模醫院進行實例分析。

(一)醫院總收入結構分析

以2017年收入為例，全年總收入41.56億元，其中財政補助收入1.49億元，醫療收入38.03億元，科教項目等其他收入2.04億元?？梢娯斦a助收入僅占醫院總收入3.59%，而醫療收入占醫院總收入91.56%。醫院經濟運營主要來自醫療收入，仍以2017年為例，醫療收入中門診收入占31.26%，住院收入占68.74%。對照改革之前，與2014年對比，具體見表1。

表1 改革前后醫院總收入結構對比

數據顯示：醫改后醫院服務量增幅明顯高于醫改前，分別是醫改后門診就診量同比年增幅12.99%，而醫改前門診就診量同比年增幅5.59%；醫改后出院人次同比增幅9.77%高于醫改前的3.08%；但是醫院總收入同比增幅卻呈下降趨勢。通過上述分析表可見，醫療收入占醫院總收入90%以上，對總收入影響大，醫療收入增幅明顯下降。在醫療服務量醫改后同比增幅高于醫改前8個百分點左右的同時醫療收入同比增幅卻下降了4.18個百分點。為什么會出現這種局面，筆者認為原因有：第一是分級診療制度沒有真正形成，大型省級三甲綜合醫院仍在為救治大量的普通類型單病種疾病上投入大量精力，工作量雖上升卻很難體現高水平醫療技術價值；第二是基層醫療機構留不住患者，雖然醫保政策向基層醫療機構傾斜,但基層醫療機構技術力量相對薄弱，高學歷高職稱醫務人員緊缺，多數患者仍選擇大型省級公立醫院。

(二)醫療收入分析

醫療收入中藥品、檢查、化驗占比較大，以價格調整之前的2014年為例，藥品收入占醫療收入42.58%，檢查化驗收入占13.60%。經過今年的改革，結構變化如表2。

表2 改革前后醫療收入對比

收入結構數據顯示：醫改前后醫療收入結構明顯變化，在2017年服務量同比增幅高于2014年的情況下，藥品收入占醫療收入比例較2014年比較下降了8.6個百分點，檢查和化驗收入占醫療收入比例相對于服務量的增加也是趨于下降。而診察收入屬技術性收費，其比例明顯上升，另外治療護理等醫療服務收費結構也有變化，增幅高于改革前。

通過收入結構分析可見，結構變化中技術性醫療服務收費占比確有增加，藥品檢查等收費占比在明顯回落。但是和其他項目比較藥品檢查收費占比比例大、絕對數值大，對醫療收入總體影響也大。

診察收入上升的主要原因，一是我省調整了醫療服務價格，“三同步”實施純勞務醫療服務價格上調，如診察費和護理費等 ；二是我省為充分保障患者權益，對大型公立醫院實施了限號措施，而大型醫療機構日常門診人次多，為盡量滿足就醫病人門診需求，在實施門診限號后增加了門診醫生坐診班次和延長了門診接診時間。

上述數字還顯示，2017年藥品收入占醫療收入33.98%，而2014年藥品收入占醫療收入42.58%，比例下降了8.6個百分點，絕對值減少了3 881.53萬元。進一步分析次均費用，以出院人均費用為例，2017年為17 124.56元， 2014年為17 488.86元，2017年和2014年相比，每出院人均費用下降了364.30元，考慮到2014年到2017年的GDP上漲因素和市場物價上漲因素，每人次醫療費用下降幅度則更大。

門診診察費和住院診察費標準雖有上調，但是其占醫療收入比例卻很低，2014年僅占醫療收入0.59%，經過價格標準調整，2017年占醫療收入2.41%。通過分析顯示診察費、護理費等部分項目上調是不能彌補取消藥品加成對醫院經濟運營的缺口。

2017年雖經醫院出臺各類舉措增加門診坐診班次和增加檢查診室和時間等，全年醫療收支仍呈現入不敷出現象。2017年醫療收入38.03億元，醫療支出39.98億元，醫療收支結余-1.95億元。

二、改善醫療收入的對策建議

醫院醫療收入占比高達90%以上，醫療收支倒掛直接影響到醫院的經濟運營。為了醫院能夠圓滿完成醫教研任務，充分體現公益性，又能夠健康發展，筆者根據醫療收入結構的分析結果，提出如下建議：

(一)調整醫療服務價格

由于醫院補償機制改變,取消了藥品加成補償渠道，而財政補助收入并沒有大幅度增加，其增加部分難以彌補醫療機構因取消藥品加成而損失的收入，致使醫院資金面臨較大壓力，醫院發展壓力很大。通過對醫院醫療服務量的前后比較可見，醫院雖然出臺多項措施，如增加門診坐診人次、擴建和增加診療和檢查診室、增加接診和檢查時間、增加手術臺次等，醫護人員工作負荷不斷加重，但收入結構上技術性服務收費占比仍然很低，對提高整個醫療收入水平作用甚微。為保障大型公立醫院正常運轉，建議對部分醫療價格進行調整。要進一步調整醫療機構收費收入的結構，提高體現醫務人員技術勞務價值的價格，降低大型醫用設備檢查治療等價格。當前，隨著大型設備國產化進程的推進，大型設備購置價格普遍下降，為大型設備檢查治療費的下調提供了條件和可能，同時，也為技術勞務價格的提高提供了空間。要進一步提高技術勞務價格，如風險高、難度大的手術治療項目以及特殊護理項目等，要進一步優化醫院收入結構，保障公立醫院健康發展。

(二)新增“藥事服務費”

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，改革醫藥以藥養醫補償渠道，取消藥品加成，應設立藥事服務費， 探索有效方式改革補償機制。

醫療機構取消藥品加成后，醫院藥事服務工作日常運轉產生的成本無補償渠道。從經濟學基本規律來看，藥品的進銷流轉過程一定會有成本發生，這里除了采購所需成本外還包括 儲運、 場地、 設備、 能源、財務、 人力資源成本等等。通過設立并收取“藥事服務費”，一方面是對藥學專業技術勞務價值的體現，另一方面也是對藥品進銷和管理過程中發生的成本補償。同時，合理收取“藥事服務費”可以科學計量藥學專業人員的專業技術勞務價值， 形成合理用藥的良性藥事管理機制， 確保臨床藥物“安全、有效、經濟和適當”， 全面提高醫療質量。

(三)醫療控費應實行分級管理，不應“一刀切”

醫療控費是近年來醫改工作的重點之一，2016年6月，國家衛計委下發的《關于盡快確定醫療費用增長幅度的通知》指出，“按照自上而下、層層分解的原則，將控費目標逐級分解到各地市(縣市)和公立醫院……力爭到2017年底，全國醫療費用增長幅度降到10%以下。”各地在執行控費政策的過程中，往往不考慮各級公立醫院的分工和定位，采取一刀切的方法，致使部分大型三甲醫院不堪承受,不利于大型三甲醫院的健康發展。

大型三甲醫院在臨床醫療方面承擔的疑難雜癥救治多于下級醫院，在教學培訓方面承擔的臨床教學以及對下級醫院進修培訓、國家級和省級繼續教育項目等任務也高于下級醫院。同時大型三甲醫院還承擔著提升區域醫療技術水平的重任，因此新技術新項目的使用也比較多。上述因素往往導致其醫療收費水平較下級醫院偏高。因此在對公立醫院的醫療控費政策上建議區別對待，要充分考慮到醫院大小規模和大型三甲公立醫院對區域醫療發展的引領影響。應該根據醫院的等級和性質采取具體的政策措施，不宜“一刀切”。

(四)加強醫療機構內部管理，節約成本費用

公立醫院綜合改革后，其經濟運營補償渠道為醫療服務收費和財政補助，經過數據具體分析，大型三甲綜合醫院綜合醫療收支出現倒掛，而財政補助明顯不足，醫院經濟運營和發展面臨極大壓力。醫改新政對于取消藥品加成補償渠道的彌補政策是上調技術勞務性醫療服務收費和加強醫院精細化管理降低成本等。醫院在加強成本管理的同時應充分運用龐大的市場資源，用以市場換服務模式取代購買模式推行各類業務及服務外包，以此減少大量的行政后勤人員，大大節約人力成本。比如收費結賬窗口人員托管開戶銀行、藥房取藥窗口人員托管醫藥公司，病區保潔服務托管物業公司等等。出臺相關政策支持鼓勵醫院降低運行成本、受托單位獲得市場，實現“共贏”，保障醫改政策目標實現和醫療事業健康發展。