關節鏡下肩關節上關節囊重建術圍術期護理及術后功能康復鍛煉

余巧敏 毛沫波 李麗莎* 毛艷娜

肩袖損傷發病率占肩關節疾病的17%～41%［1］，主要臨床表現為肩關節疼痛、肩關節功能障礙和肌肉萎縮［2］，嚴重影響患者的生活質量。不可修復肩袖損傷（IRCT）是指由于肌腱回縮、脂肪浸潤、肌肉萎縮等原因無法通過常規手術方式進行修補，或常規修補后易出現再撕裂的肩袖組織損傷［3］。關節鏡下上關節囊重建術（ASCR）適用人群主要為無明顯肩關節退行性改變，對術后患肩功能要求較高的IRCT患者［4］。作為目前IRCT主要的手術治療方式之一，ASCR的臨床價值已逐漸得到證實與認可［4］。2015年1月至2018年6月本院行關節鏡下肩關節上關節囊重建術治療IRCT患者30例，取得良好的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，男12例，女18例；年齡55～72歲，平均年齡（63.46±8.70）歲。左側11例、右側19例。所有患者均根據病史、臨床表現、體格檢查、肩關節X線、MRI檢查及術中所見確診為IRCT。

1.2 手術方法 所有患者均在全身麻醉、側臥位下進行手術；患肢外展牽引支架固定；患肩及同側髖部進行常規消毒鋪巾；取患肩前后側皮膚小切口，約0.5cm，切開皮膚及關節囊；后側置入關節鏡，前側切口植入探針探查關節腔內滑膜增生及肩袖撕裂回縮情況。置入關節鏡后清理關節腔內增生滑膜，肩峰成型，肩袖瘢痕組織，顯露大結節。后取患肩同側髖部長10cm切口，切取闊筋膜，處理后對折編織待用；清理盂唇上方，置入帶線鉚釘，清理大結節，置入內排鉚釘，將關節盂上鉚釘尾線穿過闊筋膜補片，將補片內緣固定于關節盂上；將大結節上鉚釘尾線穿過闊筋膜補片外緣，后用外排鉚釘固定闊筋膜補片。

1.3 評價指標 在患者術前和術后6個月進行效果評價。（1）ULCA評分：采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分標準［5］，根據關節疼痛、功能、關節前屈角度、前屈肌力及患者主觀滿意度進行評分，最高分35分，34～35分為優；28～33分為良；21～27分為中；≤20分為差。（2）視覺模擬評分法（VAS），用于患者疼痛水平的評估。VAS總分為0～10分，0分：無痛；＜3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。分數越高，表示疼痛水平越高。（3）患者滿意度調查表：采用本院自行設計的患者滿意度調查表，分為很滿意、滿意、基本滿意、不滿意和很不滿意5個等級。很滿意、滿意、基本滿意計入滿意項。

1.4 治療及隨訪 30例患者手術過程順利，術中、術后均無神經、血管、感染等并發癥發生。術后隨訪時間6～40個月，平均隨訪時間（20.51±6.13）個月?；颊咝g后ULCA評分由術前的（18.14±5.87）分，術后 6 個月提高到（32.54±3.28）分；VAS 評分由術前（6.12±1.86）分，術后 6 個月（1.84±0.64）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。出院6個月，對所有患者進行滿意度調查，其中非常滿意16例，滿意9例，基本滿意5例，無不滿意者，患者總體滿意率達100%。

2 護理與康復鍛煉

2.1 護理 （1）術前護理：①一般術前準備：術前1d充分清潔手術野皮膚，剔除腋毛，修剪指甲，皮膚準備范圍以患側肩關節為中心，上下各20cm。術前禁食6h、禁水2h，取下飾品、義齒等交由家屬保管，行藥敏試驗。②術前心理護理：向患者介紹住院須知、病房環境、主管醫師、手術醫師、責任護士、探視陪伴制度等，并行術前健康宣教，內容包括告知手術目的、手術方法、術后可能出現的并發癥及圍術期注意事項，強調上關節囊重建術的優越性。同時，積極開展病友間的同伴教育活動，通過相似患者間的經驗交流，并讓照顧者參與到健康教育和心理干預中［6］，從而有效消除患者恐懼緊張的心理，幫助其塑造戰勝疾病、配合治療的良好心態。（2）術后護理：①生命體征監測：定期巡視病房，密切觀察患者的生命體征和病情變化，并做好相應的記錄工作，注意觀察患側肢體的血液循環、傷口滲出、紅腫疼痛、感覺、活動等情況，如有異常需及時報告醫生處理。②體位護理：全身麻醉術后，患者取去枕平臥位6h，在患側腋下橫放上肢抬高墊，保持肩關節外展60°，前屈30°，肘部屈曲，手臂前屈。術后第1天予外展支架固定于肩關節，使肩關節外展60°～90°，前屈20°～40°，內外旋中立位。③心理護理：疾病及治療過程帶來的痛苦，加之專業知識的匱乏，所有患者幾乎有不同程度的焦慮與恐懼，心理干預應該貫穿到治療、護理及康復全過程。醫務人員術后應告知術中所見，手術過程是否順利，初步評估預后，讓患者充分了解自己的病情，以積極樂觀的心態配合醫療護理活動及康復鍛煉，定期以肩袖損傷沙龍的形式讓患者們相互交流心得體會，互相鼓勵，樹立其早日康復的信心。家屬對患者的影響亦不容忽視，應向家屬簡述整個治療的過程及可能出現的問題，讓其在陪護過程中幫助細致觀察，配合護理，給予患者安撫和鼓勵。④支具護理：及時調整肩部外展支具的位置，保持支具松緊度適宜，松緊以可插入1～2指為宜。支具過緊可能引起患肢末梢血運障礙、壓力性損傷和神經損傷，造成局部疼痛、腫脹、感覺障礙等損傷；支具過松則會造成固定位置移位而引起疼痛。保持肩關節外展60°～90°，前屈20°～40°，內外旋中立位，支具與腋下皮膚接觸處用棉墊保護，以減輕剪切力，預防局部皮膚壓力性損傷的發生。臥位時可適當松解肩部支具，患肢與患側胸壁間墊軟枕，保持肩關節外展位。6～8周后根據患者恢復情況酌情松解外固定支架。⑤疼痛護理：疼痛是術后康復訓練的主要不利因素之一，對手術療效至關重要，也是患者主要的就醫體驗，因此疼痛管理是肩袖損傷治療過程中極其重要的部分。病房環境常保整潔安靜，患者身心愉悅，有利于其緩解緊張焦慮情緒，舒緩疼痛，可適當應用冰敷及理療幫助緩解疼痛，冰敷溫度宜保持在0°～4℃，以免凍傷，冰敷3～4次/d，20min/次。在入院、術前及術后分別在靜息和活動狀態下，使用數字評定量表（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS）對患者的疼痛程度進行評估。根據疼痛評估的結果和患者的病情可聯合應用非藥物和藥物干預的術后鎮痛方案，以減輕患者的疼痛，保障術后早期康復鍛煉的有序開展。⑥飲食護理：飲食以高蛋白高鈣食品為主，宜多吃清淡、高纖維食物，禁止致敏、生冷、油膩、辛辣刺激食物，可適當添加雞蛋、牛奶、豆制品等優質蛋白，促進傷口愈合。⑦并發癥護理：肩關節鏡術后常見的并發癥有關節內血腫、關節周圍皮下水腫及關節囊周圍腫脹、傷口感染、臂叢神經牽拉損傷等，術后局部進行加壓包扎，并行冰袋冷敷，觀察傷口有無紅腫、滲出、積液，患肢的皮溫、顏色、感覺、運動等情況，及時換藥，監測體溫動態變化情況，規范使用抗生素。關節鏡手術時間較長，術中關節腔內等滲灌洗液在皮下組織間隙殘留，因此，多數患者會在術后出現不同程度的關節囊周圍腫脹，要耐心做好患者及家屬的解釋溝通工作，冰敷、紅外線理療、術后早期康復鍛煉等均有助于水腫的消退。⑧術后禁煙：術后應做好禁煙宣教，充分告知患者及家屬吸煙對于術后恢復的不利影響，監督患者術后禁煙。

2.2 術后功能康復鍛煉 （1）第1階段（術后6周）：被動活動期，在保障修復肌腱的完整性，不引起疼痛的前提下逐漸增加被動活動，防止肩關節粘連，應避免過度的被動活動。術后第 1 周強調 PERIE 原則，即保護（P）、訓練（E）、休息（R）、冷療（I）、抬高患肢（E）。除功能鍛煉時，患肩需嚴格使用肩關節外展支架制動，同時注意鄰近關節手指、腕、前臂及肘關節的主動活動［7］。因仰臥位時肩部肌肉最放松，對肩袖肌腱刺激最小，因此功能鍛煉應從仰臥位開始。功能鍛煉3次/d，結束后均冰敷患肩。術后第1天開始患側手臂手、腕、肘關節的主動活動。術后第7天開始仰臥位被動前屈上舉，上舉至90～100°，維持5～10s，重復10～15次，同時開始被動外旋，外旋至30°，維持10s，重復10次［10］。術后3周開始鐘擺練習，即患肢自然下垂懸掛，前后擺動或圓周運動。此階段應避免患側手臂主動活動，避免拿舉物體，不能向后背活動，不能做拉伸活動或突然活動，患側手臂不能支撐起身，可步行，但不能跑步。（2）第2階段（術后7～12周）：主動活動期，逐漸恢復至完全的被動活動度，開始主動活動。根據患者的恢復情況、耐受程度解除制動，并循序漸進地增強康復鍛煉活動的范圍和頻率，逐漸由仰臥位過渡至坐位，最后站位。功能鍛煉2次/d，鍛煉前熱敷術側肩關節，鍛煉后冰敷。術后10周開始肩關節拉伸練習，包括后背內旋拉伸練習、側臥內旋拉伸練習、體前內收拉伸練習和外旋拉伸練習，每次維持10～30s，重復10次［8］。鼓勵患側手臂進行日常生活活動訓練，如洗臉、刷牙、穿衣、洗澡、如廁等強化肩關節周圍力量的訓練［9］。此階段應避免手臂支撐身體、突然的推拉運動、過度的后背活動，仍不宜跑步，術側手臂不能騎自行車。（3）第3階段（術后12周以后）：肌力練習期，恢復完全的主動活動度，逐漸恢復術側肩關節動態穩定性、肌力、耐受力，以抗阻力訓練為主。包括上舉肌力練習、外旋肌力練習和肱二頭肌練習，維持2～3s，重復10～15次，共3組。功能鍛煉由2次/d逐漸過渡到1次/2d，每日進行肩關節拉伸練習?？筛鶕颊咝枨螅缦矏鄣倪\動、工作性質等，在可耐受前提下進行針對性訓練。

3 討論

本資料中30例不可修復肩袖損傷患者經肩關節上關節囊重建術后均取得良好的臨床療效，UCLA評分顯著提高，VAS評分明顯降低，患者總體滿意率達100%。精細的圍術期護理和個體化、階段性的術后功能康復訓練為滿意的治療結局提供保障。醫務人員需根據患者年齡、工作性質、經濟條件、肩袖的損傷程度、術中所見、術后短期恢復等情況制定詳盡的康復訓練方案，并做好患者的追蹤隨訪，及時了解康復方案的執行情況，定期進行階段性療效評估，并根據患者的恢復情況實時調整康復訓練計劃。