基于Beers標準社區慢性病老人潛在不適當用藥情況調查

張宇

隨著中國老齡化的到來，老年人已成為醫療用藥最大的群體。老年人由于身體機能減退及原患疾病等因素的影響，需長期服用多種藥物，因此藥物治療是老年人治療疾病、緩解癥狀及維持健康的重要措施之一。老年人潛在不適當用藥（PIM）是指易發生藥品不良反應的藥品，老年人用此類藥品的風險超過潛在收益而應該避免使用。目前評價老年患者不適當用藥的最佳方法尚未確定，國際上基于客觀標準公認的方法中，應用最廣泛的是Beers標準［1］。作者基于Beers標準2015版增加的關于老年患者應該避免的藥物與藥物相互作用內容，對居家慢性病老年人用藥（包括中成藥）應用情況進行相關調查，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2016年12月某居民小區＞60歲老年人150例。其中男92例，女58例；年齡60～88歲，平均年齡（71.1±14.2）歲，聯合用藥1～12 種，平均（4.1±2.9）種。其中，純西藥≥5種76例（51%），包括中成藥合用≥5種114例（76%）。罹患疾病2～9種，平均（4.2±2.4）種。疾病類型：消化系統疾病64 例，呼吸系統疾病 57 例，循環系統疾病115例，內分泌系統疾病69例，精神、神經系統疾病61例，泌尿、生殖系統疾病22 例，皮膚疾病27例，各種原因導致疼痛55例。

1.2 方法 由專業培訓人員進入社區調查。記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、臨床診斷，常規、正在使用的治療藥物，根據Beers標準2015版增加的關于老年患者應該避免的藥物與藥物相互作用的內容進行統計和分析；記錄中成藥使用情況，依據國家中醫藥管理局制定的《中成藥臨床應用指導原則》、中醫藥理論知識、藥品說明書以及《處方管理辦法》等，分析中成藥使用及與西藥聯合應用合理性，總結患者的潛在性不適當用藥情況。

2 結果

2.1 患者潛在性不適當用藥情況 根據Beers標準2015版新增加的關于老年患者應該避免的藥物與藥物相互作用的內容（非感染性藥物）調查結果。見表1。

2.2 中成藥不適當用藥情況 （1）不合理重復、疊加48例，占32%。中成藥聯用應達到增效減毒、藥效互補目的，原則上不宜把功能相似或相同的成藥同時應用。如三九感冒靈與速效傷風膠囊、維C銀翹片聯用，所含主要成分基本相似為馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）；舒血寧與腦心通：兩者均具有活血化瘀作用；至靈膠囊與金水寶膠囊，其成分都是由發酵的冬蟲夏草菌粉等［2］。（2）錯誤聯合用藥產生降效11例，占7%。益腦膠囊與血府逐瘀膠囊產生拮抗作用。前者補氣養陰，益智安神，對陰虛患者有效，后者活血祛瘀、行氣止痛，用于瘀血內阻的失眠多夢。（3）發生不良反應4例，占2.7%：≥2種含毒性藥材的聯合使用有可能發生不良反應［3］。如七味片中馬錢子粉，而痛血康中含有烏頭堿，兩者合用必然增加其毒性，引起不良反應。（4）療程不準確，隨意性較大29例，占19%。

表1 患者潛在性不適當用藥情況［n（%）］

2.3 中成藥與西藥不適當用藥情況 中成藥與西藥不合理合用59例，占39%。大部分由于對中成藥所包含的一些成分不了解導致。如含蟾酥的中成藥喉痛消炎丸、六神丸，因蟾酥具洋地黃類強心作用，與洋地黃、地高辛合用時易出現洋地黃過量的癥狀［4］。六神丸與地高辛合用引起頻發性室早已有報道；復方珍菊降壓片內含有雙氫氯噻嗪，與其他含利尿劑藥物聯合應用可直接導致過度利尿，出現低血壓等后果，同時其具有抑制胰島素β細胞的功能，如高血壓患者同時伴有糖尿病，會血糖升高。降糖藥格列美脲與鼻炎片聯合會導致血壓驟升；六味安消膠囊等含對肝臟有毒性的水合性鞣質，與同樣有肝毒性西藥如利福平、異煙肼等聯合用藥，易引發藥源性肝病［5］。

3 討論

更新后的2015版Beers標準中新增加的老年患者應該避免的藥物-藥物相互作用目錄，從較大程度上彌補了2012版的不足［1］。根據2015版Beers標準關于老年患者應該避免的藥物與藥物相互作用的內容，隨機對150例老年患者用藥情況調查，其結果應該引起臨床醫師、藥師高度關注。發生率最高的糖皮質激素與非甾體抗炎藥聯合應用達22%，有6項發生率＞10%，而中成藥不規范使用占32%、與西藥不合理聯合應用達39%。這與世界衛生組織（WHO）統計顯示全球有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥是相吻合的。我國老年患者的潛在性不適當用藥率較高［6］。國家藥品不良反應監測年度報告（2014年）顯示，＞65歲老年患者不良反應比例達19.9%，有臨床資料表明，服用＜5種藥物不良反應發生率在6%～8%，服用6～10種藥物不良反應發生率將增至40%。居家老年人慢性病治療用藥的合理性，需要各部門高度關注。

究其原因，作者認為與老年人多種慢性疾病共存，有時一病多癥或一癥多病，客觀上需要多種藥物同時使用。在漫長的求醫過程中，常會在各個級別的醫院、遇到水平不同的醫師或藥師，如就診過程中未對疾病的發生、發展、過往診療過程作全面了解，用藥時易出現重復、疊加等不規范現象，甚至在中、西醫分別給藥時，發生錯誤的聯合用藥。老年患者相對其他人群而言，更加缺乏安全用藥常識，而自我的風險管理能力弱，用藥依從性差，出現不合理用藥后不僅發現不了，發生問題時常不夠及時、準確處置。

作者建議：（1）臨床用藥時應該根據其生理、病理以及藥代動力學特點，要對以往病史、用藥情況作全面了解，遵循“最少數量、最小有效劑量”原則合理用藥；（2）減少聯合用藥數量。一般不推薦＞4種藥物的配伍使用，以減少藥物不良反應的發生。（3）個性化對待老年患者：由于個體差異的存在，應從小劑量開始，逐漸增加到最佳療效的治療劑量。（4）中成藥應用要特別予以關注。中成藥藥性比較平和，療效明確，易儲存，中西醫聯合用藥是必然趨勢，出現眾多用藥不當是因知識面局限，中、西醫藥（醫）師對對方理論基礎、實踐掌握不夠充分和深入。應加強中西醫結合的培訓力度，掌握中成藥使用原則，降低不合理應用概率。

老年人用藥是一個綜合問題，需要各方面齊心協力解決。醫師應該兼顧患者多方面的特點，熟悉如Beers等相關標準和建議，了解應該避免的藥物與藥物相互作用，選用療效確定、安全和毒副作用相對較低的藥物進行治療，避免或者減少不合理用藥；藥師應多方位提示患者用藥注意重點，幫助老人更安全合理地使用藥物，從而減少藥物不良反應的發生率；患者在治療中要嚴格遵從醫囑。通過三方面共同努力，確保老年人的用藥安全。