淺談“治肝實脾”理論在非酒精性脂肪性肝病中的作用*

李曉玲

首都醫科大學附屬北京中醫醫院感染科 (北京， 100010)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是一種無過量飲酒史的肝實質細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 、NASH 相關肝硬化及肝癌[1]。 NAFLD與中醫的肝脾密切相關，“治肝實脾”是肝病的基本治則理論。筆者以中醫肝脾相關理論和“腸-肝軸”學說為基礎，探討其在NAFLD中的作用。

1 中醫對 NAFLD病因、病機、法則的認識

NAFLD雖不完全等同于中醫的肝病，但與中醫的“肝”密切相關。中醫學認為其發病多因飲食不節或過逸少勞，或素體脾虛，脾失健運，聚濕生痰；或郁怒傷肝，思慮傷脾，氣機升降失調，影響水液代謝、血液運行，氣滯血瘀，痰濕交結，積聚于肝。目前臨床上對脂肪肝中醫證型的論述、分型方法、分型依據等尚不統一。陳瑋等[2]通過文獻分析，認為其主要病機是肝郁氣滯、 脾虛濕阻，或濕熱內蘊、痰濁郁結、瘀血阻滯，最終形成濕濁痰瘀互結，痹阻肝臟脈絡。其病變部位在肝，與脾、胃、腎等臟腑密切相關。胡義揚等[3]根據循證醫學的要求,對中醫藥治療脂肪肝文獻進行了分析，歸納出脂肪肝常見證型為痰瘀互結、肝郁脾虛、濕熱內蘊、氣滯血瘀、肝腎陰虛。王雁翔等[4]通過流行病調查，聚類分析統計顯示，脂肪肝常見證型脾腎虧虛兼肝郁、脾腎虧虛、脾虛痰熱、未定型，其中脾腎虧虛兼肝郁占62.32%。魏華鳳等[5]通過對1975～2001年脂肪肝辨證分型文獻的回顧性調查，以 K-means聚類及主成分分析方法，標化為肝郁脾虛、痰瘀互結、痰濕內阻、肝腎不足、濕熱內蘊等 5 個證型。胡義揚等[6]分析相關臨床報道，其治法主要與疏肝健脾有關。楊欽河等[7]研究了 1994-2004年中醫藥防治脂肪肝取得較好療效的臨床和實驗研究論文 313篇，從用藥頻率看出，防治脂肪肝的大多數藥物歸肝、脾、胃、大腸經。全國脾胃病專家制定的《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識》指出，非酒精性脂肪肝病位在肝，涉及脾、 胃等臟腑，病理基礎與痰、濕、 濁、 瘀、 熱等有關，臨床主要證候為肝郁脾虛、濕濁內停、濕熱蘊結、痰瘀互結等。然而濕濁內停、濕熱蘊結、痰瘀互結證的形成，其根源仍然與肝脾失調密切相關，其病位仍然在肝脾[9]。無論從病因、病機、治則來看，NAFLD與中醫肝脾關系密切。

2 “治肝實脾”理論與 NAFLD“腸-肝軸”學說

2.1 中醫對“肝病傳脾、治肝實脾”理論的認識 “治肝實脾”之理始見于《難經》：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，當先實其脾氣，無令受肝之病邪”。漢代張仲景秉承《難經》旨意，在《金匱要略》云：“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。“治肝實脾”的理論基礎出于中醫學的五行臟腑學說。中醫五行學說認為肝屬木、脾應土，肝木制約脾土，謂之“木克土”，包含了肝脾相生相克之義。若肝氣疏暢，可助脾胃運化，即所謂“木可疏土”；當脾土充實時，肝木得脾土濡養，方遂其條達之性，即所謂“土旺榮木”；肝脾相克必須以承平為度，即“承乃制”。若木克土超過了正常限度，就會使土的作用難以發揮，所謂“亢則害”。如肝氣橫逆，致脾胃運化失健，為“木旺乘土”；或脾土不足，受肝氣戕伐，為“土虛木乘”。

2.2 “肝病傳脾、治肝實脾”理論與 NAFLD“腸-肝軸”學說的關系

2.2.1 “腸-肝軸”學說與 NAFLD發病密切相關 最新研究提出的“腸-肝軸”理論進一步揭示了腸道屏障機制在 NAFLD“二次打擊”病理機制中的具體作用。1998年Marshall正式提出了“腸-肝軸”的概念[10]。共同的胚胎起源使肝與腸道保持著“天然的”密切關系，二者在各種解剖和生物學功能之間存在很多內在的聯系。在正常情況下，腸道屏障“構筑”了人體同外源性物質接觸的第一道“防線”；對于逃逸胃腸黏膜免疫監視的抗原和炎性因子，肝臟則提供第二道“防線”。馬歇爾提出的“腸-肝軸”理論認為，腸屏障功能受損后，腸道內細菌和LPS大量進入門靜脈系統；另一方面，肝臟內的枯否細胞等被這些LPS激活，釋放一系列炎性因子，這些炎性因子可進一步造成腸道黏膜及遠隔器官損傷。腸-肝軸的主要功能是防御腸腔內毒素移位，是腸粘膜屏障的最后的一道防御屏障。腸道粘膜屏障的任一個組成部分的損傷，都可造成腸粘膜通透性增加和腸道內毒素的易位。對腸-肝間密切關系的認識為肝病的治療開創了新的治療理念[11]。“腸-肝軸”在 NAFLD發病機制中的作用目前已經成為研究的熱點。研究表明[11]，肥胖小鼠腸黏膜通透性增加，腸道細菌來源的LPS產生的促炎細胞因子在 NAFLD進展中具有重要作用。

2.2.2 中醫“治肝實脾”理論和“腸-肝軸”學說相似 我們發現中醫“治肝實脾”理論和現代醫學“腸-肝軸”理論在 NAFLD病理機制中存在非常相似的認識。從理論上來看，中醫學認為胃主受納、腐熟水谷，小腸主受承化物、泌清別濁，大腸主傳導糟粕的功能主要從屬于脾。脾主運化，運化水谷精微，也運化水濕，脾失健運或脾氣虛弱則運化失常，故產生濕熱痰濁之邪，氣機升降失常，進而影響肝主疏泄，肝氣不舒，濕熱痰濁瘀血郁滯于肝，血行不暢，導致慢性肝病的形成；而肝經氣血郁滯，濕熱痰濁內阻，則可影響脾胃運化，導致脾失健運，從而形成病理循環。這提示調肝理脾治療 NAFLD的作用機制與“腸-肝軸”理論具有很大的一致性。腸道粘膜屏障機制障礙，導致肝臟受到高內毒素血癥及細胞因子的“二次打擊”，這與中醫脾影響肝的機制相同； NAFLD肝細胞炎癥反應，影響腸道菌群變化、腸道粘膜上皮凋亡等變化，這與肝影響脾的機制相同。

3 中醫調肝理脾法在 NAFLD中的應用

調肝理脾法屬中醫治療“和法”的范疇。調肝理脾法是指協調肝脾功能的一種治法，包括各種調肝法、理脾法以及二者的相互的配伍應用。 NAFLD的發病與肝脾失調關系更為密切，臨床常常表現為各種肝脾相關證候。肝脾在生理上主要表現為疏泄和運化、藏血和統血的關系。病理上可出現以胸脅脹滿竄痛，善太息，納呆腹脹為主的肝郁脾虛證；以脅痛、黃疸、口苦為主的土壅木郁的證候或因脾虛生濕，濕氣日久化熱，濕熱熏蒸肝膽的肝膽濕熱證候；以胃脘、脅肋脹痛或竄痛，噯氣吞酸為主的肝胃不和證。肝脾在生理和病理上相互聯系，治療肝病的調肝理脾大法，包括疏肝健脾、疏肝和胃、補脾柔肝、疏肝理氣、清肝瀉火、平肝、養血柔肝等法。研究發現：調肝理脾方配合生活方式干預治療NAFLD 肝郁脾虛證，能夠安全、有效地改善患者臨床癥狀，提高肝脾CT比值，并起到保肝抗炎和降脂的作用[12]。徐光福等[13]發現，調肝理脾方對酒精性肝纖維化大鼠病理性堆積的I型膠原和層黏蛋白代謝有明顯促進作用。

4 小結

中醫“治肝實脾”理論和現代醫學“腸-肝軸”理論對 NAFLD發病機制的認識呈現出一致性，為中醫調肝理脾治療 NAFLD提供了可靠的理論基礎，為將來中醫藥在防治NAFLD的臨床和基礎研究提供了更加廣闊的應用和開發前景。