卒中后殘疾保護因素及生化相關危險因素研究進展

何宇迪，呂雨梅

卒中后70%以上的幸存者出現不同程度的功能障礙，其中重度殘疾占40%[1]。目前，預測卒中后殘疾危險因素的研究較多，而針對保護因素和生化指標的研究相對欠缺。本文將目前有關卒中后殘疾保護因素和生化相關危險因素進行綜述，為建立卒中干預及健康管理模式提供理論依據。

1 卒中后殘疾保護因素的研究現狀

結合國內外相關研究，本文將目前提出的可能保護因素歸納為生物學因素，心理、行為因素和環境因素3方面進行匯總。

1.1 生物學因素 卒中后的應激反應可導致機體蛋白質分解加速。另外，患者食欲下降，營養成分攝入減少，故白蛋白水平可能降低。研究顯示，白蛋白與卒中后殘疾呈負相關，當白蛋白＜35 g/L時可明顯增加患者殘疾率[2]。劉翠梅等[3]對1693例卒中患者進行了白蛋白與結局關系的Meta分析，發現高白蛋白水平在一定程度上能減輕患者殘疾程度。英國國家卒中管理指南建議對入院48 h內的患者進行營養不良篩查，對存在營養不良或進食困難者及時進行營養治療[4]。

HDL-C對人體基本生理功能的維持至關重要。王洪偉等[5]對卒中患者血脂指標的變化進行分析，結果顯示HDL-C水平與卒中嚴重程度負相關。Yeh等[6]于2006-2011年對3096例卒中患者進行前瞻性隊列研究，結果顯示低水平HDL-C（＜35 mg/dL）可加重卒中的損傷程度，導致不良臨床預后。

膽紅素可通過抗氧化作用抑制血管疾病進展，有研究顯示預后良好的卒中患者體內膽紅素水平較高，提示其對腦血管有保護作用[7]。有研究提示血清膽紅素對卒中結局有積極預測作用，提示高血清膽紅素有利于卒中患者的預后，但其具體的安全濃度范圍尚待研究[8]。

1.2 心理、行為因素

1.2.1 心理因素對卒中后殘疾的影響 自我效能是指人對自己是否能夠成功地進行某一成就行為的主觀判斷。有研究顯示，自我效能是促進卒中患者肢體運動功能康復良好的因素[9]。D.Bonetti等[10]對203例出院卒中患者進行6個月追蹤調查，結果也顯示自我效能水平高可以預測卒中患者行走功能康復的程度，對卒中后3個月患者的步行活動有顯著的促進作用[11]。上述研究提示在臨床中，增強卒中患者的自我效能感，可能對其肢體功能康復有促進作用。

研究提示，穩定的心理狀態能降低卒中后殘疾的發生。Caroline L. Watkins等[12]對411例卒中患者進行動機訪談，發現緩解心理情緒能提高其改變不健康行為的信心，降低卒中后殘疾率。2007-2009年的一項病例交叉研究表明，因心理問題導致的精神科入院增加卒中短期風險[13]。因此，臨床工作者應關注卒中患者的心理狀況，幫助其建立心理防御機制。

1.2.2 行為及其他因素對卒中后殘疾的影響住院天數是醫院對卒中患者治療效果的重要評價指標[14]。于寧等[15]分析了3334例卒中患者出院不良結局與住院天數的關系，得出單純延長住院天數未改善卒中患者的早期預后，住院7～14 d的患者發生不良結局的比率較少。

Maggie Lawrence等[16]對卒中后殘疾與生活方式進行了系統分析，認為生活方式干預可有效改變卒中結局。美國心臟學會于2013年提出4項理想健康行為和4項理想健康因素，可使卒中后殘疾率降低20%[17]。Naoko Kumagai等[18]評估吸煙等不良生活方式與卒中預后關系，發現吸煙顯著增加患者預后不良的發生率。健康生活方式是降低卒中后殘疾風險的重要因素，告知患者健康生活方式對肢體功能恢復的作用，幫助患者改變不良生活方式，利于患者的預后。

早期康復對于卒中患者神經功能的恢復非常重要，近年來，各國卒中診療指南均推薦對卒中患者進行早期康復治療[19]。Liu Ning等[20]針對卒中后患者的隨機對照研究證實，早期康復可改善患者運動和感覺功能，且能改善預后。陳大為等[21]對進行了早期康復的卒中患者進行評價，結果顯示早期康復訓練對患者預后具有積極作用。早期進行規范系統的康復訓練，可有效促進患者肢體功能重建，減少其傷殘程度。

1.3 環境因素 對卒中患者神經功能和預后有影響的環境因素包括家庭支持和社會支持。

卒中患者康復大多在家中完成，由于生理和環境的改變，患者渴望獲得家人的關心和照顧。周志英[22]對64例卒中患者進行家庭支持干預，發現干預后患者WHO生存質量測評量表得分顯著提高。鄒光莉[23]對卒中患者進行為期1年的家庭干預，發現家庭積極參與患者早期康復訓練，可明顯提高患者康復的依從性，改善肢體的肌力和平衡功能。因此，良好的家庭支持能有效促進患者神經功能恢復，對改善卒中后殘疾具有重要意義。

社會支持是個體通過正式或非正式途徑與他人或群體接觸，并獲得自我價值感及物質、信息和情感支持。Chiung Yu Huang等[24]通過橫斷面調查研究證實，社會支持可作為保護因素預測卒中結局。Thomas A.Glass等[25]發現患病6個月后高社會支持的患者平均日常生活能力水平增加27%。醫護人員應重視社會支持在卒中患者恢復期的作用，加強社會支持，以減少殘疾的發生。

2 卒中后殘疾相關生化危險因素研究發展現狀

危險因素可顯著增加卒中患者的殘疾結局，這部分對目前研究認為能預測卒中后殘疾的生化指標，包括Hcy、血糖、血漿FIB和CRF等進行介紹。

Hcy水平升高是引起動脈粥樣硬化的重要因素[26]。Chongke Zhong等[27]對3695例卒中患者的調查顯示，患者短期預后與血漿Hcy水平正相關，而且與Wen-Jun Tu等[28]前瞻性研究結果一致，均證實Hcy是卒中患者短期預后的獨立預測因子。是否需要長期維持正常Hcy水平，以降低卒中后殘疾的發生率，是今后研究的重點。

高血糖是卒中患者預后不良的獨立預測因子[29]。Ming Yao等[30]對2862例卒中患者進行神經功能評定，證實未確診糖尿病的患者卒中后發生殘疾的風險隨空腹血糖水平升高而增加。因此，臨床應根據診療指南建議，指導卒中患者控制血糖水平，尤其是未確診糖尿病的患者，并在治療早期對患者進行血糖監測和控制，以降低患者卒中后殘疾，改善預后。

血漿FIB參與血栓形成的病理過程，其水平升高是卒中患者預后不良的獨立危險因素。Marta Swarowska等[31]發現持續增高的血漿FIB水平與不良預后密切相關，且初始FIB水平低于450 mg/dL時患者預后較好[32]。建議持續性高FIB血癥的卒中患者行基因易感性因素篩查，以獲得更多腦血管病高危因素的證據。

CRF作為炎性因子對卒中預后有重要意義。Pekka L?pp?nen等[33]分析了卒中患者入院CRF水平與預后關系，結果顯示卒中后殘疾與CRF水平呈正相關，這與Wen-Jun Tu等[28]前瞻性研究結果一致。入院高CRF水平可作為卒中患者預后不良的獨立預測因素，故應加強CRF水平較高患者的臨床監測[34]。

除以上生化指標外，有研究發現當脂蛋白（a）≥300 mg/L時，卒中患者預后不良事件發生率升高[35]。研究提示UA與卒中不良預后呈正相關[36]。具有預測作用的生化指標還有很多，需要醫護人員在臨床實踐中加強注意。

綜上所述，卒中后殘疾的發生是各種因素相互作用的結果，隨著對卒中后殘疾預測因素研究的逐步深入，可為臨床預防卒中后殘疾提供新的防治策略。

【點睛】卒中后殘疾發生率高且危害嚴重，對卒中后殘疾保護因素的研究相對較少，針對保護因素的研究對卒中后殘疾的預防和改善預后有重要意義。