認知行為療法對腸易激綜合征患者影響的meta分析

錢佳微 史亞楠 孫秋華

腸易激綜合征（IBS）是一種以排便習慣紊亂，病情反復發作、遷延難愈為特征，伴有腹痛、腹脹，排便后癥狀得到緩解的功能性胃腸道疾病［1］。認知行為療法（CBT）是指通過糾正不合理的認知觀念和（或）行為來轉變不良情緒反應，進而解決患者一系列的生理和心理問題的一種心理治療方法，是常用的心理干預方法之一［2］。目前有研究顯示CBT可在一定程度上改善IBS患者的不良心理情緒［3］。本文對國內外應用CBT干預IBS的相關研究進行系統評價，旨在更全面地評價CBT對IBS患者的干預效果，以期為臨床應用CBT提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文檢索中國知網、萬方數據庫、維普期刊和中國生物醫學文獻數據庫；英文檢索Pubmed、Embase、Web of Science、 Cochrane Library、EBSCO數據庫。采用主題詞和自由詞相結合的方式，根據不同數據庫予以調整。中文數據庫檢索詞為：“認知、行為、腸易激綜合征”；英文數據庫檢索詞為：“cognitive behavioral therapy、cognitive behavior therapy、cognitive therapy、behavior therapy、irritable bowel syndrome、randomized controlled trial”。文獻檢索時限為建庫至2018年5月，檢索語言為中文和英文，同時瀏覽已發表文獻的參考文獻，進一步檢索相關文獻。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）研究類型：均為隨機對照試驗（RCT），公開發表的全文文獻，提供治療組與對照組的人數及具體干預措施；（2）研究對象：符合羅馬標準的IBS患者，年齡≥16歲，國籍、性別及IBS分型不限；（3）干預措施治療組采用CBT或者以CBT為基礎的治療；對照組包括常規護理、接受非CBT的干預措施等；（4）結局指標：包括胃腸道癥狀評分、IBS病情嚴重程度評分、IBS總有效率、焦慮及抑郁情緒、生活質量評分。排除標準：（1）非RCT的對照試驗；（2）無法獲取全文、重復發表的文獻；（3）無法提取數據或數據不完整；（4）對照組干預措施為另一種形式的CBT；（5）研究對象僅納入男性或僅納入女性的文獻。

1.3 文獻質量評價和資料提取 由2名研究者分別獨立閱讀文獻題目和摘要，排除不符合納入標準的文獻，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，對有爭議的文獻，經雙方討論后，咨詢第3名研究者，由其決定是否予以納入。2名研究者根據Cochrane評價手冊5.1.0的偏倚風險評估工具對納入的RCT分別獨立進行質量評價并分級，如文獻評價出現分歧，則通過雙方協商討論解決，必要時咨詢第3位研究者。文獻質量最終評級為A級與B級的，予以納入，如最終評級為C級的文獻，予以排除。對最終符合納入與排除標準的文獻進行資料提取，主要包括研究的一般資料（作者、發表年份、國家）、樣本量、干預措施、對照措施、測量時間，結局指標等。

1.4 統計學方法 采用RevMan5.3軟件。對連續性資料如采用相同測量工具，選用均數差（MD）分析，若測量工具不同則選用標準化均數差（SMD）分析，對二分類資料計算其相對危險度RR值，對所有分析計算95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗，并結合I2定量判斷異質性的大小。當P＞0.1，I2＜50%時，采用固定效應模型；當P≤0.1，I2≥50%時，提示研究間存在異質性，進一步尋找異質性的來源，并根據可能導致異質性的因素進行亞組分析，在排除明顯臨床或方法學異質性的影響后，采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 截止2018年5月，初步檢索出文獻共975篇，其中英文文獻293篇，中文文獻682篇，經Endnote去重后，共232篇文獻納入進一步評估。再通過閱讀文獻題目和摘要，排除不符合納入標準的研究后，對剩下的76篇進行全文閱讀，初步納入18篇RCT研究，又因其中2篇文獻不能獲取原始資料數據，予以排除，最終共納入16篇RCT文獻［4-19］，其中英文文獻10篇，中文文獻6篇。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價 16篇文獻，共納入1229例患者，其中治療組608例，對照組621例。16篇文獻中，有1篇為三組對照，選擇CBT組與常規護理組數據進行分析；有2篇為四組對照，均選擇CBT組與藥物治療組數據進行分析。根據對照組干預措施進行亞組分型，亞組1：包括標準護理、常規治療、常規護理和常規干預；亞組2：等待治療；亞組3：相關的藥物治療；亞組4：壓力監控和互聯網論壇。16篇文獻中，有12篇文獻報道隨機分配的具體方法，6篇文獻報道了分配隱藏，2篇文獻報道對結果測評者實施了盲法，13篇文獻報道實驗對象的退出或失訪，所有文獻基線資料均具有可比性。根據Cochrane協作網系統評價手冊的文獻質量評價和分級，納入的16項研究質量等級均為B級。

2.3 IBS患者生活質量評分 共有10篇文獻評價了IBS患者的生活質量。結果顯示：對照組相較于CBT干預對IBS患者的生活質量更具改善作用，且差異有統計學意義［MD=9.2，95%CI（4.05，14.35），Z=3.5，P=0.0005］。根據對照組干預措施的不同進行亞組分析：屬于亞組1的2項研究，其meta分析結果顯示單純的常規護理或標準護理改善IBS患者生活質量的作用優于CBT聯合常規護理或標準護理；5項研究對照措施僅為等待治療，屬于亞組2，meta分析顯示這幾項研究間具有異質性（P＜0.05，I2=85%），采用隨機效應模型分析顯示［MD=10.84，95%CI（-4.49，26.18），Z=1.39，P=0.17］，這表明CBT療法與等待治療對IBS患者生活質量的影響作用相當，差異無統計學意義。

2.4 胃腸道癥狀評分（GSRS-IBS） 5篇文獻均采用GSRS-IBS評分表。合并數據后顯示P=0.009，I2=71%，各研究間存在異質性，故采用隨機效應模型，分析結果為［MD=-11.30，95%CI（-16.43，-6.17），Z=4.32，P＜0.0001］，進一步對接受等待治療的4項研究行亞組分析，分析顯示4項研究間無異質性（P=0.60，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果為［MD=-13.58，95%CI（-17.06，-10.09），Z=7.63，P＜0.00001］，說明CBT干預可有效改善IBS患者的胃腸道癥狀。

2.5 抑郁 7篇文獻報告了IBS患者的抑郁評分，因使用的評價量表不同，故采用SMD模式。合并數據后顯示P＜0.00001，I2=87%，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型分析，結果為［SMD=-0.54，95%CI（-0.98，-0.11），Z=2.43，P=0.02］，這表明采用 CBT療法進行干預，能有效改善IBS患者的抑郁情緒。進一步根據對照組干預措施進行亞組分析：亞組1的4項研究間具有異質性（P=0.0003，I2=84%），采用隨機效應模型，合并數據后顯示［SMD=-0.55，95%CI（-1.18，0.09），Z=1.69，P=0.09］，表明在 CBT療法與標準護理對IBS患者的抑郁情緒改善作用相當，差異無統計學意義；亞組2的2項研究間具有異質性（P=0.02，I2=82%），采用隨機效應模型，合并后結果為［SMD=-0.83，95 %CI（-1.50，-0.17），Z=2.46，P=0.01］，說明CBT聯合相關藥物治療比單純運用相關藥物治療更為有效。

2.6 焦慮 7篇文獻報告了IBS患者的焦慮評分，因使用不同的評價量表，故采用SMD模式進行分析。合并數據后顯示P＜0.00001，I2=89%，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型分析，結果為［SMD=-0.48，95%CI（-0.95，0.00），Z=1.96，P=0.05］， 表 明 采用CBT療法并不能顯著改善IBS患者的焦慮情緒，差異無統計學意義。進一步根據對照組干預措施進行亞組分析：亞組1的4項研究，各個研究間存在異質性（P＜0.0001，I2=88%），采用隨機效應模型，合并數據后顯示［SMD=-0.53，95%CI（-1.16，0.11），Z=1.61，P=0.11］，表明在實驗組與對照組對IBS患者的焦慮情緒改善作用相當，差異無統計學意義；亞組2的2項研究之間具有異質性（P=0.02，I2=81%），采用隨機效應模型，合并后結果為［SMD=-0.82，95%CI（-1.47，-0.17），Z=2.49，P=0.01］，表明在運用相關藥物治療的基礎上加上CBT療法，對IBS患者的焦慮情緒較單純用藥更為有效。

2.7 IBS-SSS 2篇文獻報道IBS病情嚴重程度評分，使用的都是IBS病情嚴重程度調查表（IBS-SSS），合并數據后顯示P=0.70，I2=0%，2項研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析，合并數據后顯示［MD=-30.86，95%CI（-47.67，-14.04），Z=3.60，P=0.0003］，說明在CBT組與對照組相比對IBS患者的病情具有改善作用。

2.8 IBS癥狀總有效率 共3篇文獻報告了IBS癥狀總有效率，為二分類資料，合并數據顯示各研究間存在異質性：P=0.12，I2=53%，采用隨機效應模式進行分析。分析結果為［RR=1.06，95%CI（0.98，1.15），Z=1.44，P=0.15］，表明實驗組與對照組對IBS癥狀總有效率差異無統計學意義。

3 討論

有研究［20］證實腦-腸軸功能異常是IBS重要的發病機制，異常的精神狀態和情緒可通過腦-腸軸改變自主神經功能，最終引起患者胃腸道動力異常和內臟高敏感［21］，因此精神情緒與IBS癥狀間存在著十分緊密的聯系。CBT作為一種精神心理療法，能夠通過幫助個體發現自身的認知和行為偏差［22］，重新認識環境與事物，改變原有的消極態度和行為障礙，進而改善個體的情緒狀態和行為表現。

本資料結果發現干預周期結束后，CBT療法對IBS患者的胃腸道癥狀、病情嚴重程度、抑郁情緒均具有不同程度的緩解作用；對于IBS患者焦慮情緒，CBT療法與對照組相比無明顯優勢。進一步展開亞組分析后發現，亞組1中，實驗組與對照組的療效無統計學差異，這可能與焦慮作為IBS患者因長期患病所帶來的心理問題，其改善需要一個循序漸進的過程，只有達到一定的干預時間才能顯示出CBT的積極效應；而亞組3中，實驗組療效優于對照組。這意味著當CBT療法聯合藥物使用時較于單純藥物使用可以更為有效地改善IBS患者的抑郁及焦慮情緒，研究［23］表明CBT在治療抑郁癥方面比抗抑郁藥更具優勢且耐受性更好，這也進一步佐證了本文的研究結果。

在部分結局指標中，如生活質量的亞組2、IBS癥狀總有效率和年均治療相關費用方面，實驗組與對照組的效果差異無統計學意義，甚至在生活質量的亞組1中，對照組的效果優于實驗組，這種結果可能與各個研究間干預時間、干預頻率的不同及各組納入研究過少，存在一定的偏倚有關。另外，有研究［24］表明CBT 干預≥2個月時才能夠提高患者的生活質量，而本文納入的16篇文獻，最短的干預周期僅為4周，其余大部分研究干預時間集中在8～10周，干預周期較短。因此，干預周期結束時，CBT療法并未顯示出對上述幾項指標的明顯改善作用。