遠程醫療 趨勢所在

顧倫 劉婷婷 李兆申 姚君 柏愚

1海軍軍醫大學附屬長海醫院消化內科，上海 200433；2深圳市人民醫院消化內科，深圳 518001

【提要】 傳統醫療就診模式受各個地區醫療水平以及醫療資源限制，導致各個地域患者獲得醫療診療的效果差異明顯。隨著全球信息化的發展，遠距離通訊在高速發展，遠程醫療逐漸展現其優勢。遠程醫療可以推進區域之間醫療水平的均衡化，加強區域之間醫療資源的整合；可以運用到慢性疾病的管理、會診、分診、術后護理、繼續教育等多個方面，為患者提供更加便捷有效的醫療服務。

隨著科技的進步以及數字化信息技術的不斷革新，人們對生活質量的追求也在不斷提高。數字化信息技術革新的背后孕育著一批借助計算機系統以及通訊技術的行業在迅速發展，遠程醫療屬其中之一。在傳統醫療就診模式下，各地患者前往就近醫療機構進行就診。由于各地醫療資源、醫療技術水平的不均衡，并不是所有患者都能得到最優質的醫療服務；而通過遠程醫療就診模式，很大程度上提高了各地患者接觸到名醫專家的機會，使得更多的患者享受到優質的醫療服務。隨著遠程醫療的不斷發展和優化，一定程度上糾正了各個地區醫療資源不均衡、醫療水平層次不齊這一現狀。

一、遠程醫療的起源

遠程醫療是指通過各種通信技術，包括電話、郵件、視頻或虛擬醫療平臺，遠距離對患者進行診斷以及治療，為患者提供了另外一種就診方式。自19世紀以來，信息技術已經應用于衛生醫療專業。1878年《柳葉刀》報道了使用電話可以減少醫生額外就診次數，1910年，遠程聽診模式已經問世[1]。在20世紀中期，美國國家航空航天局(NASA)使用遠程醫療監控系統來監測宇航員的健康狀況[2]。由于各地區醫療水平、醫療資源的差異，以及交通的不便，患者能與權威醫療機構面對面診療的難度越來越高，導致了各地以及全球醫療診療不平衡，尤其對于經濟落后、交通不便的偏遠地區[3]。無論是發達國家還是發展中國家，客觀的物理距離在一定程度上影響了診療的質量以及就診時間，例如疾病診斷以及治療，而這些最終都將影響疾病的預后發展[4]。此外，隨著世界人口不斷增長，我國人口基數也在不斷增加。2016年柳葉刀一篇關于中國人口總數的文章，預測到2023年中國人口將到達近14億[5]。持續增長的人口數量致使醫療機構門診壓力日益增加，就診人數的增多導致門診醫師無暇給予每位患者更多時間進行疾病的診療。對于醫師而言，對慢性疾病患者的療效評估和復診跟進力不從心，難以長期管理慢性疾病的患者；而對于患者而言，門診就診期間沒有充足的時間了解疾病常識，對疾病往往一知半解，對于用藥的依從性往往不盡如人意。不僅如此，由于醫患之間溝通不充分，無形之中為醫患矛盾埋下了隱患。隨著全球信息化的發展，遠距離通訊得到了高速的發展。眾多行業的傳統模式得到了創新，遠程醫療也是其中之一。遠程醫療可以節省患者的時間和費用，促進醫務人員與患者以及醫務人員之間實時溝通交流，提高了診療效率，尤其對于邊遠地區[6]，直接或間接減輕由傳統醫療就診方式帶來的經濟負擔[6]。

二、遠程醫療的現狀

目前遠程醫療的應用逐漸受到世界各行各業的廣泛重視。在國外，遠程醫療主要應用于醫療信息的獲取，主要將各個地區醫療系統數據進行統籌合并，將患者的信息集成為一體，從而立體式評估患者近段時間病情變化情況；遠程醫療信息系統的組成包括患者個人信息、疾病、疾病檢驗資料、疾病影像學圖像[7]。但在歐洲，由于各個國家的法律文件并不相互適用，因此難以制定通用的遠程醫療法律規范[8]。在我國亦是如此。我國遠程醫療系統較國外起步晚，加上我國人口基數龐大、網絡安全存在隱患，雖然目前出現了很多遠程醫療的就診平臺，但少有證據表明何種遠程醫療就診平臺具有完備的運行框架、完善的患者隱私保護機制以及充分的法律保障，因此我們國家遠程醫療模式仍在不斷優化以及進步中。筆者所在長海醫院消化內科醫療團隊通過遠程醫療，借助網絡醫療平臺，很大程度上促使偏遠地區患者得到更加高效便捷的醫療診療，有效減少了偏遠地區患者擬前往門診就診，減輕因路途遙遠所致經濟上的花費，使患者直接受益，對于醫院門診就診的壓力，也能起到一定緩和作用。

三、遠程醫療的應用

遠程醫療是現代信息技術革新背景下出現的新型醫療方式，包括疾病的管理、遠程會診、疾病治療、患者護理、遠程教育等醫學活動。遠程醫療可以實現不同地域醫療資源的共享，為患者提供更加高效便捷的醫療服務。

1．慢性疾病的管理：遠程醫療技術的使用在過去10年里得到迅速的發展，越來越多的證據表明遠程醫療在慢性病管理方面具有一定的有效性[9-10]。慢性疾病患病率逐年上升，管理慢性疾病患者的經濟成本也在逐漸增加，通過遠程醫療則可改變傳統慢性疾病管理模式，一定程度上可緩解逐年上升的醫療成本。遠程醫療可以讓罹患慢性疾病的患者隨時隨地與醫務工作者共同參與疾病的管理及監測，即使身處偏遠地區，仍可以隨時獲得醫療資源；醫務工作者通過遠程醫療系統可以對疾病進行持續監測，識別疾病進展的早期癥狀，并對病情的變化作出治療上的調整[11]。在患者家中監測疾病的變化情況，可以使患者以更低廉的醫療成本得到更細致的醫療服務[12]。不僅如此，遠程醫療還可以減少患者等待就診的時間，減少了前往醫療機構路途上花費的時間以及費用[13]，對于醫務工作者而言，可以動態觀察患者疾病的變化情況[14]。2018年柳葉刀一項研究[15]將慢性心衰的患者隨機分為遠程隨診及護理和普通常規門診隨診及護理2種模式，研究發現對于罹患心臟衰竭的患者，通過使用遠程醫療模式對疾病進行管理及干預，可以減少額外的因心血管事件住院的次數和病死率。對于消化系統慢性疾病，例如罹患炎癥性腸病的患者，借助遠程醫療就診模式，有助于監測疾病的進展情況，減少了前往門診就診次數以及因病情急劇進展而住院的次數[16]。

2．圍手術期及外科手術的管理：遠程醫療可以在圍手術期給予患者術前建議，包括術前指導、飲食指導、心理指導、術后恢復鍛煉等，并且給予患者必要的人文關懷，無論是對于患者術前的準備、手術的成功率或術后的恢復都具有促進作用[17]。例如對于外科手術而言，術后恢復是疾病預后的重要方面，通過遠程醫療，可以給患者提供個體化、高質量的護理。一方面能提高患者術后恢復的滿意度，另一方面可以改善患者疾病的預后[18]。不僅僅是圍手術期的管理，對于其他常規檢查，通過遠程醫療可以提高患者的依從性以及檢查前準備的規范性。一項研究[19]表明，借助遠程醫療，可以有效提高即將行結腸鏡檢查患者的腸道準備，同時也提高了患者在行腸道準備時的滿意度以及飲食指導的依從性，提高了患者在結腸鏡檢查過程中的腺瘤檢出率。

3．醫療的繼續教育：遠程醫療也可以被定義為信息與通訊技術在醫療行業中的應用[20]。不僅僅可以遠距離監測和診斷疾病，也可以進行遠程醫療學習，對患者的醫療教育以及遠程醫療咨詢(包括醫務工作者之間以及醫務工作者與患者之間的交流)。因此借助遠程醫療，受益者不僅僅局限于患者。通過遠程醫療可以促進醫務工作者相互之間進行醫療資源共享，從而促進各地醫療的發展，讓更多的基層醫療單位能夠接觸到前沿醫學技術、國內外知名醫學專家的建議意見以及臨床經驗，規范了基層醫療單位診療程序。因此遠程醫療是促進基層單位醫療診療水平的重要途徑之一。此外，對于醫學生而言，遠程醫療無疑是學習提高的又一便捷途徑。遠程醫療教育可以通過各類平臺、音頻、視頻向醫學生展示教學查房、手術演示、醫療技能演練等，拓寬了醫學生學習的方式。

4．遠程醫療會診：遠程醫療會診可以不受地理位置、邊遠地區不均衡的醫療資源的限制，使得患者可以享受到優質的醫療服務，如疾病的診斷、治療、用藥指導等。遠程醫療會診的目的主要在于提高疾病診斷的準確性，改善疾病的治療效果。其次對于衛勤演練、軍隊醫療，遠程醫療會診也起到了至關重要的作用[21]。上世紀90年代，總后勤部衛生部就已經開始組建“全軍遠程信息網”，為軍隊衛生保障謀劃部署[22]。

5．遠程醫療進行分診：各家醫院的急診，無論是大型三甲醫院或是綜合性二級醫院，擁擠的就診環境是常態。擁擠的就診環境以及漫長的就診等待時間往往導致了患者就診滿意度的下降。如此就診環境使得醫務工作者長期處于緊張、繁忙的工作狀態。不僅僅是患者，醫務工作者的滿意度也常常處于低水平。而通過遠程醫療，提前對患者進行分診可以有效地改善擁擠的工作環境，減少患者就醫等待時間，患者的就診滿意度會有所改善，同時也間接改善了醫務工作者的工作環境[23]。

6．遠程手術的開展：隨著現代信息技術的不斷革新，從之前的4G時代邁入了5G時代，在遠程通訊上有著顯著的革新，意味著遠程實時手術的可行。遠程手術應用將有效地解決各地區醫療資源不平均的矛盾，縮小分級診療的差距，減輕患者的經濟負擔。尤其對于軍隊醫療，遠程手術對于戰時醫療救援有十分重要的意義。例如由中國移動、華為、中國人民解放軍總醫院三方聯合成功完成了全國首例基于5G的遠程帕金森病“腦起搏器”植入手術。相信在不久的將來，遠程手術在5G信息時代下會越來越成熟，讓更多的患者受益。

四、遠程醫療的展望

遠程醫療在方便醫務工作者、醫學生以及患者的同時，也突顯出一些問題。例如對于患者個人信息的保密問題、遠程醫療相關倫理問題、遠程醫療中醫療事故問題等，因此發展遠程醫療的同時，相關醫療法律法規也亟需更新。遠程醫療雖處在不斷發展和優化過程中，但對此技術持有的態度兩極分化嚴重，一方面支持遠程醫療，認為遠程醫療代表著未來就診的趨勢，遠程醫療可促進更高的醫療水平以及更低的就診成本；另一方面是反對遠程醫療，認為這是對傳統醫療就診模式的沖擊，遠程醫療的安全性及患者的隱私性得不到保障[24]。因此遠程醫療系統的運營模式、監管機制、評價制度、法律保障均需要不斷優化與改進，從而形成相對有效、經濟、安全的遠程醫療模式。

五、小結

遠程醫療可以推進區域之間醫療水平的均衡化，加強區域之間醫療資源的整合，為患者提供更加便捷有效的醫療服務，更好地發揮醫療機構、醫務工作者的社會效益。無論是對于慢性疾病的管理、圍手術期的管理或是醫務工作者之間的溝通交流，遠程醫療較傳統醫療體現了一定的優勢。但我國遠程醫療仍處于不斷優化與改進的過程中，仍需其他領域與遠程醫療系統相互協同，從而進一步完善我國的遠程醫療就診模式。遠程醫療與傳統醫療模式兩者并不沖突，雖然遠程醫療在一些方面借助全球信息化這個有利條件較傳統醫療有一定優勢，但傳統醫療給予的面對面就診的人文關懷，以及醫患之間的情感交流是無法被遠程醫療所取代的。相信在將來，遠程醫療以及傳統醫療在我國醫療衛生事業中將相互補充、相得益彰。

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