胰腺轉移性腎透明細胞癌九例的CT及MRI影像學特征

丁陸 姚家美 王明亮 曾蒙蘇

1江蘇省邳州市中醫院放射科，邳州 221300；2復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032；3復旦大學附屬中山醫院放射科，上海市影像醫學研究所， 復旦大學上海醫學院影像學系，上海 200032

【提要】 回顧性分析9例經病理學證實為胰腺轉移性腎透明細胞癌患者的CT和MRI圖像及臨床、病理資料。9例患者中6例為單發病灶，3例為多發病灶，分別有4、10、12個病灶，共32個病灶，其中13個位于胰頭部，14個位于胰體部，5個位于胰尾部。病灶平均直徑17.5 mm(5～54 mm)；28個為結節狀或腫塊狀，4個呈分葉狀；29個邊界清楚，3個邊界欠清；4個病灶內部有囊變壞死。CT及MRI增強動脈期均呈重度強化，門靜脈期強化稍減退，但仍高于正常胰腺組織。胰腺轉移性腎透明細胞癌具有一定的CT及MRI特征，結合原發腫瘤病史可以幫助診斷。

胰腺轉移性腫瘤臨床較為少見，在胰腺所有惡性腫瘤中占2%～5%[1]。腎細胞癌是胰腺轉移瘤較常見的原發腫瘤之一，又以腎透明細胞癌最常見，約占75%以上[2]。其他還包括肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤及結直腸癌等。影像學檢查對胰腺轉移性腎透明細胞癌的診斷非常重要，但目前國內外有關的研究較少。本研究回顧性分析經病理證實的9例胰腺轉移性腎透明細胞癌的臨床和影像學資料，以期提高對該病的影像診斷和鑒別診斷能力。

一、資料與方法

1．臨床資料：回顧性分析復旦大學附屬中山醫院2009年3月至2018年3月間收治的9例胰腺轉移性腎透明細胞癌患者的臨床、影像及病理學資料。所有患者原發腎腫瘤均經手術切除，病理診斷明確，且胰腺病灶均經手術切除或穿刺活檢確診為腎透明細胞癌胰腺轉移。9例患者中男性4例，女性5例，年齡43～66歲，平均57歲。發現轉移灶時距原發腫瘤手術時間間隔為3～12年，平均6.9年；除1例患者因上腹部飽脹不適就診外，其余8例無特殊臨床體征，均為術后定期隨訪中發現。1例患者CA125輕微升高(37.3 U/ml，正常值<35 U/ml)，其余病例CA125、CA19-9、CEA、AFP等腫瘤標志物均在正常范圍。

2．檢查方法：CT檢查應用GE LightSpeed 16排CT機及西門子SOMATOM Definition AS 64排CT機。患者取仰臥位，掃描范圍從肝臟膈面向下至髂嵴，層厚及層距均為5 mm。增強對比劑為碘海醇，劑量1.0～1.5 ml/kg體重，注射速率1.5～2.0 ml/s，注射后動脈期采用Smart Prep技術進行動態監測腹主動脈，監測閾值一般為100～120 HU，監測開始時間為15 s，門靜脈期掃描時間為動脈期結束后25～30 s。

MRI檢查應用3.0T磁共振機(Siemens magnetom, Verio)。掃描范圍包括肝臟和胰腺的上腹部，掃描序列包括屏氣快速自旋回波T2WI(抑脂)、梯度回波正反相位T1WI、彌散加權成像(DWI，b=500)、MRCP、動態增強成像。對比劑為馬根維顯(GD-DTPA)，總量25～30 ml(0.1 mmol/kg體重)，注射速率2 ml/s，注射后分別于20～25 s、35～40 s、55～60 s、180 s行動脈期、胰腺期、門靜脈期及延遲期掃描。

3．圖像分析：由2名具有10年以上腹部影像診斷經驗的放射科副主任醫師進行讀片。觀察征象：(1)病灶的數量、部位、大小、形態和邊界。(2)CT及MRI平掃病灶的密度或信號，以正常胰腺組織為參照將病灶分為低、等、高密度或信號。(3)增強掃描病灶CT值升高10～20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，超過40 HU為重度強化；MRI增強以正常胰腺組織強化程度為參照，分為低、等和高強化程度，強化方式分為均勻強化、不均勻強化。(4)病灶有無鄰近器官侵犯及遠處轉移等。

二、結果

1．病灶基本特征：9例患者中6例為單發，3例為多發，分別為4、10、12個，共32個病灶。位于胰頭部13個，胰體部14個，胰尾部5個，其中1例胰腺尾部病灶突出于胰腺外生長，侵犯脾門；病灶直徑5～54 mm，平均17.5 mm；28個為結節狀或腫塊狀，4個呈分葉狀；29個邊界清楚，3個邊界欠清；4個病灶內部有囊變壞死，壞死灶23～54 mm；所有病灶均未見出血、鈣化，腹膜后淋巴結無腫大，無腹水。

2．病灶的CT及MRI表現：8例患者行CT掃描，共發現31個病灶，其中16個呈等密度，大小5～37 mm，15個呈低密度，大小6～54 mm。增強動脈期所有病灶實性部分均重度強化，門靜脈期強化減退，但仍相對稍高密度(圖1)，其中4個內部有壞死的部位無強化，強化曲線整體呈速升速降表現(圖2)。平掃病灶與胰腺組織分界欠清，增強后28個病灶與胰腺組織分界清楚，3個病灶與周圍組織邊界模糊。

2例行MRI檢查，均為單發。位于胰頭的1個病灶呈腫塊狀，大小40 mm，位于胰尾1個病灶，大小13 mm。兩個病灶MRI表現均為T1WI低信號，T2WI稍高信號，DWI稍高信號，表觀擴散系數(ADC)圖低信號，增強后較小病灶明顯均勻強化，較大病灶強化稍欠均，但均高于正常胰腺組織，呈富血供表現。平掃及增強各期，病灶邊緣均清晰，與胰腺組織分界清楚(圖3)。

圖1 女，57歲，右腎透明細胞癌根治術后6年余，CT平掃顯示胰尾部等密度腫塊，中心低密度壞死區(1A)， CT增強動脈期示病灶周圍明顯強化，中心壞死區未見強化(1B)，增強門脈期示病灶強化較動脈期稍減退，但仍高于胰腺組織(1C) 圖2 8例胰腺轉移性腎透明細胞癌的CT強化曲線

圖3 男，52歲，右腎透明細胞癌根治術后5年余，MRI顯示胰尾部病灶在T1WI正相位為低信號(3A )，T1WI反相位信號無明顯衰減(3B)，T2WI呈稍高信號(3C)，DWI呈稍高信號(3D)，脂肪抑制T1WI呈略低信號(3E),增強掃描動脈期呈明顯均勻強化(3F),胰腺期持續性強化(3G),延遲期仍呈相對高信號(3H)

此外，5例見胰腺體尾部或尾部萎縮，萎縮近端病灶大小23～37 mm，平均32 mm。2例有周圍組織侵犯，5例有其他部位轉移，包括肺(3例)、肝(2例)、骨(1例)、胸壁(1例)。

討論55%的胰腺轉移性腎透明細胞癌在早期臨床表現無特殊，通常為術后影像學隨訪時偶然發現[3]。臨床上尚未發現診斷原發性或者轉移性腎透明細胞癌的特異性腫瘤標志物[4-5]。胰腺轉移灶通常出現在腎透明細胞癌根治術后數年，這與其他惡性腫瘤有比較大的差別。文獻[5-7]報道可以發生在原發腫瘤術后1～10年，平均6.2年，最長可達32.7年。

腎透明細胞癌發生胰腺轉移一般認為是通過血行轉移或淋巴系統轉移；也有學者認為其腫瘤細胞對胰腺組織的生物環境可能存在親和性，通過血管或淋巴管在胰腺組織內種植并進展為轉移病灶[8]。文獻報道原發灶位置對于胰腺轉移的發生率差異并無統計學意義[9]，本組4例原發腫瘤位于左腎，5例位于右腎，與文獻報道一致。

胰腺轉移瘤主要有3種形態，單發結節型最多見，其次為多發孤立型，再次為胰腺彌漫浸潤型。Tsitouridis等[1]報道，單發結節占63.6%，多發結節占27.3%，而彌漫型僅占9%。國內研究報道[10-11]單發結節較多見，其次是多發病灶，彌漫型較少。本研究以單發結節為主，其次為多發結節，未見彌漫型病例，與多數報道結果一致。

影像學檢查方法對于診斷胰腺轉移瘤至關重要。大多數胰腺轉移瘤都是一種等密度腫瘤，體積小，胰腺輪廓變化小，可能無法在質量欠佳的圖像上加以鑒別[12]。增強檢查是隨訪期間最敏感的早期發現胰腺轉移的方法。病理研究證實[5,13]，80.9%的胰腺轉移性腎透明細胞癌的鏡下表現與原發腫瘤細胞的表現類似，可呈巢團狀、片狀或條索狀排列，腫瘤間質血竇豐富。腎透明細胞癌大部分為富血供腫瘤，增強后可明顯強化[2]，轉移瘤的增強表現與原發病灶往往一致。本組31個病灶在CT增強動脈期明顯強化，靜脈期強化均減退，呈快進快出特征，與腎原發透明細胞癌的強化方式一致。 有研究報道[14]，CT三期增強掃描的延遲期病灶與胰腺組織密度差異進一步減小。MRI增強表現與CT類似，動脈期呈明顯強化，靜脈期及延遲期病灶信號均高于或等于正常胰腺組織。本組有5例患者發生胰管擴張、胰腺萎縮，可能因病灶較大，壓迫胰管所致。

胰腺轉移性腎透明細胞癌需與以下兩種病變鑒別：(1)胰腺神經內分泌腫瘤。胰腺神經內分泌腫瘤與胰腺轉移性腎透明細胞癌同為富血供腫瘤，兩者增強掃描表現類似，鑒別相對困難。功能性胰腺神經內分泌腫瘤發現時通常較小，常伴有相應的激素水平異常；非功能性胰腺神經內分泌腫瘤臨床常無明顯癥狀，發現時腫瘤較大。而胰腺轉移性腎透明細胞癌一般有明確的原發腫瘤手術史，CT或MRI檢查可見一側腎缺失或部分缺如。若胰腺為多發病灶則更有助于胰腺轉移性腫瘤的診斷。(2)胰腺副神經節瘤。胰腺副神經節瘤多呈圓形或類圓形，邊緣清楚，密度均勻，可發生囊變壞死，增強掃描多呈顯著均勻強化，壞死區不強化，腫瘤邊緣可見強化血管影，靜脈期可見粗大的引流靜脈。

由于胰腺轉移性腎透明細胞癌為少見疾病，本研究納入的病例數較少，結果可能存在偏移。此外，本研究為回顧性分析，檢查所用CT掃描儀和掃描參數無法統一，對結果也可能存在一定影響，需要在今后加大樣本量驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突