胸腔鏡肺癌根治術的新進展

莫桂清

（解放軍聯勤保障部第九二四醫院心胸血管外科，廣西 桂林 541000）

肺癌（lung cancer）原發性支氣管肺癌，簡稱肺癌，是指起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，是最常見的惡性腫瘤之一。肺癌的病因尚不十分清楚，一般認為與吸煙關系密切，或與長期接觸或吸入某些有害毒物有關，人體的內在因素也可能對肺癌的發病有影響。病理上一般將肺癌分為鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌4種類型。近年來肺腺癌的發生率有上升趨勢，并且男性腺癌患者明顯增加。

1 肺癌的臨床表現與診斷

肺癌的臨床表現及臨床癥狀發生的早晚與腫瘤的位置及大小有關，早期周邊型肺癌多無癥狀，位于較大支氣管內的腫瘤常出現刺激性咳嗽，痰中帶血是肺癌最主要的臨床癥狀。其他癥狀包括胸悶、氣促、發熱、胸痛等[1]。晚期腫瘤侵犯鄰近組織、器官或發生遠處轉移可產生相應癥狀[2]。少數肺癌病例，由于癌瘤產生內分泌物質，臨床上可表現有非轉移性的全身癥狀，亦稱為伴癌綜合征[3]。

診斷肺癌的主要方法有：胸部X線攝片、CT檢查、痰查瘤細胞、支氣管鏡檢查、放射核素肺掃描檢查、經皮肺穿刺、胸水查瘤細胞、轉移灶活檢、胸腔鏡肺活檢或開胸探查[4]。肺癌治療[5]：首選手術治療，一般認為Ⅲb期以內的患者適合手術治療，多數學者認為肺癌的標準術式為肺葉或全肺切除，并行淋巴結廓清。其他治療方法包括化學療法、放射療法、生物學療法及中醫、中藥療法。肺癌病人切除術后總的5年生存率約40%左右[6]。

2 肺癌根治性的適用證與方法研究

肺癌根治術（radical resection of lung cancer）是指完全切除原發性腫瘤及轉移淋巴結和受侵鄰近組織，并根據臨床（包括術中）判斷無腫瘤組織殘存者。能否達到根治性切除目的有賴于仔細的術中探查及病理學檢查。肺癌根治術又可分為根治性全肺切除術和根治性肺葉切除術[7]。

根治性切除術通俗地講就是將腫瘤完全切除干凈，這也是肺癌切除手術爭取達到的目標。在手術切除范圍方面有以下三個要求[8]：①要切除包括腫瘤的一個或以上的肺葉；②所有手術切除的斷端（切緣）必須沒有腫瘤；③要進行系統的淋巴結清掃。只有這樣的手術才能稱得上根治性切除術。該手術適合于肺癌TNM分期I、Ⅱ期和Ⅲa期病例。病人的預后與肺癌組織學類型，分化程度，FTNM分期和肺癌的本身生物學行為等因素有關[9]。

3 胸腔鏡肺癌根治術的進展

王希文，趙俊剛等（2016）分析比較了在全胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口下行肺癌根治術中，清掃淋巴結數、轉移的陽性淋巴結數及術后隨訪情況[10]。2組患者元同術期死亡及嚴重圍術期并發癥，VATS組手術時間與VAMT組相比無統計學差異，VATS組術中出血量與VAMT組相比無統計學差異，VAMT組每例清掃淋巴結數與VATS組無統計學差異顯著性。術后1年內復發或轉移率VATS組與VAMT組相比無統計學差異。認為全胸腔鏡下肺癌根治術不輔加胸部小切口，在減少創傷的同時可完成標準的肺癌根治術。郝志鵬，蔡奕欣等（2016）采用電視胸腔鏡輔助小切口治療197例非小細胞肺癌并進行系統縱隔淋巴結清掃，每位患者平均清掃淋巴結數11.61枚，確診有轉移的淋巴結為382區471枚[11]。電視胸腔鏡輔助小切口手術和傳統開胸手術在肺癌根治術系統縱膈淋巴結清掃方面無統計學差異；Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期的累積生存率較傳統開胸手術相比無統計學差異。劉彥國等在全胸腔鏡肺葉切除術中采用內鏡用直線切割縫合器連續完成全胸腔鏡肺葉切除術60例。其中行右肺上葉切除術12例，中葉切除術10例，下葉切除術14例；左肺上葉切除術8例，下葉切除術16例。術中肺血管、支氣管以及葉間裂的處理均使用內鏡用直線切割縫合器。無術中大出血、術后活動性出血、持續漏氣、支氣管胸膜瘺和嚴重金屬異物反應等嚴重并發癥發生。羅洞波，高云飛等（2017）[12]對比分析了36例電視胸腔鏡輔助胸壁小切口行肺癌根治術（胸腔鏡組）與30例常規開胸行肺癌根治術（開胸組）手術及生存情況，胸腔鏡組手術時間（114.6±47.4）min與開胸組（123.3±43.9）min無統計學差異；胸腔鏡組住院時間（9.2±1.4）d，明顯短于開胸組（10.5±1.7）d；采用Log-rank檢驗法比較胸腔鏡組與開胸組生存曲線無統計學差異；Cox回歸分析顯示病理類型、PTNM分期及淋巴結轉移是影響非小細胞肺癌術后生存的危險因素，選用何種手術切口與預后無關。李英，易紅梅等（2017）[13]通過測定30例電視胸腔鏡手術（VAST）和30例開胸手術肺癌患者術前及術后1、3 d血清和胸腔積液IL-6和αlAT的濃度，發現兩組患者術前血清IL-6和a1AT濃度均無顯著差異，術后兩組患者血清IL-6和α1AT濃度均明顯升高，各時間點VAST組血清IL-6和αlAT濃度均明顯低于同時間點開胸手術組，差異有統計學意義；術后各時間點VAST組胸腔積液IL-6和α1AT濃度均明顯低于同時間點開胸手術組，差異有統計學意義。認為電視胸腔鏡手術和開胸手術相比具有明確的微創性[14]。

4 單孔胸腔鏡肺癌根治術的展望

前文我們也提到胸腔鏡術后仍有較高比例的慢性疼痛及切口感覺異常等情況發生，為此一些學者也嘗試通過減少切口來進一步降低因切口所致的相關并發癥。Yamamoto嘗試使用可彎曲的支氣管鏡通過腋中線第5肋間2 cm的切口進行肺大皰切除術[15]。2004年，Rocco也曾報道使用5 mm電視胸腔鏡通過單一皮膚切口順利完成5例肺大皰切除術。Salati也使用類似的無切口套管的單一切口胸腔鏡技術完成28例肺大皰切除術，與同期25例三孔法胸腔鏡肺大皰切除術相比，術后住院時間更短，且術后切口相關的胸壁感覺異常發生率有所減少。就目前來講，單孔胸腔鏡技術多用于肺楔形切除、肺大皰切除、交感神經鏈切除/切斷術、后縱隔腫瘤切除及縱膈淋巴結分期等簡單手術。也有學者嘗試在單孔腔鏡下完成肺葉切除術，但多為個例報道，且局限在相對簡單的下肺切除術。

5 結 論

總之，胸腔鏡手術沒有傳統手術那么大的切口，術后疼痛明顯減輕，手術恢復快，并發癥率明顯下降，同時，單孔套管最初是針對腹腔鏡手術設計的，若應用于胸外科的復雜腔鏡手術尚有待改進，同時還需要設計具有更大弧度的特殊單孔胸腔鏡操作器械。