經皮冠狀動脈介入治療后雙聯抗血小板治療療程的研究進展

谷尚武

（遵義市播州區人民醫院，貴州 遵義 563100）

急性冠脈綜合征（簡稱為ACS），本質上是一種心臟急性缺血綜合征，主要是由于冠狀動脈下不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起血栓而形成的[1]。許多患有穩定型心絞痛的患者，往往很難利用合并ACS和藥物進行有效的治療，因此，許多的醫師都會為他們采取經皮冠狀動脈介入治療（也稱PCI）的治療方案。這一方案雖然有效，但是在支架置入患者身體之后，很有可能會由此而引發一定的支架內血栓問題。因此，為了有效地預防這一情況的發生和惡化，許多醫師都會在臨床上采取雙聯抗血小板治療（又稱DAPT）的治療方法，同時配以阿司匹林+P2Y12受體抑制劑作為常見的藥物治療方法[1]。但是令人擔憂的是，DAPT雖然能夠在某種程度上有效地降低支架置入身體之后的血栓發生概率，但是同時其也會引發出血的可能性等一系列的問題。因此，本文回顧相關指南，并作出綜述，探討如何制定DAPT的相關療程，從而對血栓和出血的風險做出有效的平衡。

1 DAPT療程的變化

縱觀國內外近些年來的DAPT指南變化趨勢，我們可以發現，直到近些年，DAPT療程的時間開始逐漸縮短，與此同時，不管是在區分患者的心臟疾病類型方面，還是在區分置入支架的類型方面，抑或是對基礎疾病進行分類和危險級別進行劃分等方面，都有了更為細化的標準[2]。從總體上看，進入了一個個體化給藥的階段，告別了從前一刀切的療程制定模式。而當前國內外正在進行關于這一療程的大規模實驗。

1.1 支架類型

以前的很長一段時間里，PCI經常采用金屬裸支架，又稱BMS，但是使用這種支架很容易使患者出現血管再狹窄的情況，造成較大的風險[2]。而在2002年左右，第一批藥物洗脫支架上市，其又稱為DES，由于其中加入了藥物，因此就能夠在很大的程度上使得血管再狹窄的風險大大降低[3]。其中，第一代DES使用的是不銹鋼作為材料，同時，其中加入的抗細胞增殖藥物有兩種，要么是西羅莫司，要么是紫杉醇，其雖然有許多顯著的優點，但是跟BMS相比起來，還是擁有較高的支架內血栓的概率。后來，第二代的DES出現了，其主要使用兩種材料來制作支架，一種是鈷鉻合金，另一種是鉑鉻合金。除此之外，其中置入的藥物也不再是西羅莫司和紫杉醇，而是依維莫司。再者，其所食用的新型親水性涂層，不僅能夠有效地對支架局部炎性反應發生的概率進行降低，還能夠對其再狹窄率進行減少，并且有效地使得其血栓風險得以降低。就目前的情況來看，各國相比于BMS，更加支持穩定性冠心病患者使用DES的DAPT療程[3]。并且在比較了BMS和第二代DES的置入患者身體之后所發生血栓的概率，我們可以發現，后者比前者更為適合。根據THIM等人的研究，可以得知，當患者置入第一代的DES之后，如果停用氯吡格雷的療程，從兩個月組依次到三個月組、再到三到六個月組、一直到六到十二個月組，其所發生不良心血管事件的可能性依次降低[4]。其中，三到六個月的這一組和六到十二個月的這一組的概率沒有任何顯著性的差異。除此之外，GILARD等人經過研究發現，置入了第二代的DES之后，相關的患者在其DAPT療程六個月和兩年內的兩個時間段里，不管是在死亡率還是其他事件發生可能性方面，都沒有很明顯的差異[4]。經過上述研究我們可以得知，如果僅僅依賴對DAPT療程時間的延長，我們未必能夠很好地降低不良心血管事件的風險。

1.2 基礎疾病

鑒于進行DAPT療程治療的患者，都將面臨較大的出血風險，因此，只有盡早地評估臨床預后和出血風險，才能夠有效地保障患者的生命安全[5]。近年來，美國開發出了一款DAPT評分表，最先發表在了《冠心病患者雙抗治療時程指南》當中，這一評分表不僅將患者的一些基本資料納入考量體系當中，還很好地統一了患者過往的患病經歷以及所使用的支架種類等因素，并且以一定的方法將這些多樣化的因素進行了量化，以求得出患者的分值[5]。其中，我們認為，當這一評分大于兩分的時候，患者更適合延長DAPT療程的時間。與此同時，這一指南還詳細地指出了當出現缺血增加，而支架內血栓出現等情況的時候，可以適當地考慮對這一療程的時間進行延長等建議。由此我們可以看見，有關于DAPT療程，國際內外已經逐漸趨向于有針對性的、個體化的給藥方案。

在考量患者的基礎疾病這一方面的時候，美國早在2011年就出版了《經皮冠狀動脈介入治療指南》，并在其中指出，醫師可以恰當地推薦有過上消化道出血疾病病史的患者一邊進行DAPT療程，一邊使用質子泵抑制劑作為預防[5]。同時可以推薦上消化道出血的高危患者，可以在進行這一療程的過程中，恰當地應用PPI。

2 結束語和展望

通過總結、回顧和分析近些年來國內國外人們對DAPT療程的指南，我們可以從中看出這一療程正處在不斷優化的過程當中。指南中給我們推薦了很多的療程，這些療程在很大程度上都是經過了國內外無數研究者們大規模的臨床治療得出的。但是同時，由于各國的數據具有一定的本土性，同時所加入研究的人群也有很多基本的不同，除此之外，還有樣本數量的差異和支架類型的差距等等，都會使得這些實驗存在著不容忽視的局限。但是，雖然有諸多的限制，但是近年來國際對于DAPT療程的標準已經逐漸趨于統一，也在不斷地達成共識，總的來說，就是更加注重患者的個體性，更多地考慮個性化定制療程，而不再是盲目地一刀切方案。同時，醫師們也會對患者從前患有的基礎疾病有更深入的考慮，同時也對適合患者的支架類型有更全面的認知，并且會更加有效地利用一系列的評分標準，來評估這一療程的風險。在為患者提供更為安全有效的治療方案的同時，也為醫生治療這一疾病建立更好的信心。