風雨兼程半世紀 不忘初心續前行
——紀念ERCP 50歲

李兆申

海軍軍醫大學長海醫院消化內科，上海 200433

【提要】 從1968年問世至今，ERCP技術經歷了從無到有，從診斷到治療，從膽系到胰腺，從技術應用到并發癥預防，從質控到培訓的發展歷程。一路風雨兼程，不斷開拓創新，為人類發展做出了卓越貢獻。站在五十年的時間點上，我們回望并共同紀念ERCP發展的輝煌歷程。

半個多世紀以前，膽道和胰腺還是人類內鏡的禁區。直到1968年美國學者William等率先報道應用纖維十二指腸鏡行十二指腸乳頭插管造影取得成功，標志著內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的問世，人類從此進入了膽胰疾病內鏡診療的時代[1]。1974年日本學者Kawai、德國學者Classen同年報道內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)治療膽管結石，從而拉開了ERCP治療時代的序幕[2-3]。五十年來，ERCP技術從無到有，從診斷到治療，從膽系到胰腺，從技術應用到并發癥預防，從質控到培訓，一路風雨兼程，不斷開拓創新，為人類發展做出了卓越貢獻。站在五十年的時間點上回望半個世紀的發展歷程值得我們共同紀念。

ERCP治療最早并且例數最多的是膽管結石。在1974年Kawai、Classen報道EST之初，只能選擇小結石的患者，行括約肌切開后等待結石自行排出。1975年Zimmon等[4]報道了球囊導管取石。1977年Safrany[5]報道Dormia網籃取石。1982年Riemann等[6]報道機械碎石，從而大結石可以粉碎后取出，結石清除率大為提高，ERCP逐漸成為膽總管結石的一線治療方法。1982年Staritz等[7]報道了內鏡下乳頭氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)作為EST的替代方法，以期減少出血、穿孔等并發癥，但這一方法隨后被發現有極高的胰腺炎風險。2003年Ersoz報道小EST聯合大氣囊擴張(EPLBD)取石，近年來這一技術在亞洲地區廣泛應用，對于結石較大和困難的病例該方法更為便捷，而且并不增加并發癥的發生。

ERCP亦廣泛用于良惡性膽道梗阻的治療。以往只能采用手術或經皮穿刺引流(PTCD)，創傷性較大。1975年日本的川井等成功完成首例內鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。1977年Web、Classen采用ENBD治療急性化膿性膽管炎。1980年德國藍慶民(Nib Soehendra)教授設計了塑料膽管支架，并首次報道用于治療膽管梗阻[8]，隨后各種不同設計的膽道支架相繼問世。1985年Carrasco率先將用于血管內的自膨式金屬支架(self-expandable metal stent, SEMS)應用于膽管狹窄的治療，內鏡膽道引流的方法更加豐富，逐步取代了PTCD及姑息性膽道引流手術，成為臨床姑息性治療惡性膽管梗阻的首選方法。近年來一些良性肝外膽管狹窄也成為ERCP的適應證，通過充分擴張及多根塑料支架支撐或應用覆膜SEMS，能有效解除狹窄，減少了對于外科手術的依賴。

繼膽系疾病之后，ERCP治療胰腺疾病也取得了長足進步。1983年Siegel等[9]率先利用ERCP技術放置塑料支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功，隨后胰管括約肌切開、胰管取石術等技術相繼開展。1987年Sauerbruch等[10]報道了體外震波碎石術(ESWL)用于胰管結石的治療，隨后經副乳頭治療、胰腺假性囊腫引流等技術相繼開展。多項臨床研究顯示與傳統的外科手術相比，內鏡治療急慢性胰腺炎創傷小、并發癥少、療效可靠，其在臨床處理胰腺疾病上正發揮著越來越大的作用。

在ERCP并發癥防治領域，大量研究明確了ERCP術后胰腺炎(PEP)的高危因素及其預防措施。《新英格蘭醫學雜志》、《柳葉刀》等發表的臨床研究證實了吲哚美辛栓劑等NSAIDs及胰管支架對PEP的有效預防作用。近年來隨著內鏡設備及器械的不斷發展，ERCP技術也得到了不斷發展。例如經口膽道鏡檢查與治療、經口胰管鏡診療、膽胰管腔內超聲檢查(IDUS)、Oddi括約肌功能測定、共聚焦激光微探頭檢查(p-CLE)、膽管內射頻消融技術(RFA)、光動力治療(PDT)、超聲內鏡引導下胰膽管造影術(EACP)等，這些操作極大提高了膽胰疾病的診斷水平及治療效果，推動了消化病學和介入內鏡學科的發展。

我國ERCP起步于20世紀70年代初期。1978年中國醫學科學院首都醫院(現北京協和醫院)陳敏章教授、北京醫學院第一附屬醫院(現北京大學第一醫院)王儀生教授分別報道了ERCP行胰膽管造影獲得成功[11-13]。1980、1981年第二軍醫大學長海醫院周岱云教授、沈陽軍區總醫院安戎教授分別報道了采用自制切開刀開展EST治療膽管結石[14-15]。1983年北京友誼醫院于中麟教授、天津南開醫院魯煥章教授率先應用ENBD技術[16-17]。

20世紀80～90年代，通過“請進來、走出去”，國內ERCP技術得到顯著提高。香港曹世植、鐘尚志、梁永昌、沈祖堯、李家驊、陳志偉、劉潤皇、吳國偉等教授對大陸內鏡醫師給予了全方位的技術培訓。在曹世植教授的大力倡導下，中國大陸與中國香港每兩年舉辦一次治療性消化內鏡與胃腸病研討會，通過現場演示和“手把手”培訓，在第一時間內把國際上最先進的ERCP技術毫無保留地介紹到大陸。鐘尚志教授在香港威爾斯親王醫院成立高級治療內鏡培訓基地，先后接受了30余名大陸內鏡醫師到香港學習深造，現在這些醫師均已成為國內ERCP的領軍人物。德國藍慶民教授接受并培養了多名國內內鏡醫師，并多次到國內進行現場內鏡幫帶，為國內培養了大批杰出內鏡人才。同時，國內一些醫院派出大批中青年消化內鏡骨干赴國外學習先進的ERCP技術，這些內鏡醫師短時間內成長為我國ERCP事業的中堅力量。

進入21世紀，國內ERCP發展逐步與國際接軌，內鏡專家們在常規操作的基礎上不斷總結探索創新，開展了一些具有特色的新技術，部分內鏡中心ERCP已達到國際先進水平，個別疑難ERCP操作的成功率甚至超越國外，達到國際領先水平。2001年李兆申、許國銘教授編寫了《ERCP基本技術與臨床應用》[18]，2004年胡冰、周岱云教授編寫了《ERCP臨床診療圖解》[19]，形成了國內ERCP診療的經驗和理論體系，為我國ERCP操作規范化發展打下了良好基礎。2008年中華醫學會消化內鏡學分會成立了ERCP學組以推動ERCP技術在中國的發展。2010年ERCP學組根據國內實際情況制定了《ERCP診治指南》，進一步規范了ERCP適應證、禁忌證和操作方法[20]，并于2018年修訂[21]。全國消化內鏡普查顯示，2012年我國共有1 156家醫院3 328名ERCP醫師可開展ERCP操作，當年我國共開展ERCP 19.6萬例。2015年中華消化內鏡學會發布了《ERCP術后胰腺炎藥物預防專家共識意見》。2017年胡冰教授等制定了《膽管良性狹窄內鏡處理亞太共識意見》。

我國ERCP領域的科研工作也逐漸得到世界的認可。在此領域我國SCI論文世界占比已從2008年3%提高到2018年9%。ERCP開展情況調查、新技術創新、并發癥防治、質控、培訓等子領域研究成果在消化內鏡、消化病乃至醫學領域頂級期刊發表。長海醫院團隊通過分析ERCP全國普查數據發現我國ERCP絕對數量短缺、地區間發展不均衡的問題依然突出；通過大樣本研究證實ESWL聯合ERCP治療慢性胰腺炎安全有效；國際首創放射性粒子支架植入新技術，顯著提高了中晚期胰腺癌生存期和生活質量；通過多中心研究明確了我國ERCP并發癥發生率及其危險因素；明確了生長抑素、奧曲肽可有效預防ERCP術后胰腺炎；證實了ERCP現場演示不會增加并發癥風險。西京醫院團隊2016年于Lancet發表研究成果，明確了術前應用吲哚美辛栓劑在降低PEP方面優于術后用藥，標志著我國ERCP領域科研水平步入國際一流行列。

2015年4月我國首部ERCP培訓教材《ERCP初級培訓教程》、《ERCP高級培訓教程》出版[22-23]，同期ERCP技術標準化人才培養項目正式實施，在全國19家培訓基地、通過3年時間培養300名ERCP醫師。2017年5月中國內鏡醫師培訓學院于長海醫院成立，并在此基礎上于2017年11月在各省市、自治區建立了54家消化內鏡醫師培訓基地和14家ERCP醫師培訓中心，以盡快縮小我國膽胰疾病的巨大患者需求和ERCP技術人才短缺之間的缺口，推動ERCP規范化診療技術的應用普及。

經過五十年發展，ERCP全面而成熟，各項操作技術變得極為豐富。ERCP已成為膽胰疾病診治最重要的手段之一[24-25]。在看到成績的同時，我們要清醒地認識到我國ERCP發展依然充滿挑戰。ERCP資源短缺、地域分布不均的問題依然突出；ERCP醫師培訓、資質準入體系建設仍不夠完善；ERCP質控亟待加強；ERCP新技術、研究的世界影響力有待提升。展望未來，任重道遠。我們需要持續推進技術創新，讓世界聽到更多中國的聲音，為世界ERCP發展貢獻中國方案；要依托國家消化內鏡質控中心，推進ERCP質控工作，要“做得對”又要“做得好”，規范圍手術期管理；同時建立符合我國國情的ERCP人才培訓體系，逐步實現ERCP醫師資質上崗制度。展望未來十年、二十年，甚至是五十年，ERCP必將朝著持續創新、精準規范的方向不斷發展，最終造福廣大患者。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突