胰十二指腸切除術中胰胃吻合和胰腸吻合優劣比較的Meta分析

穆青 孫友剛 李鵬 王紅衛 何鐵英

1新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科，烏魯木齊 830011；2獨山子人民醫院外一科，新疆克拉瑪依 838600；3濱州市人民醫院心胸外科，山東濱州 256600；4靖江市人民醫院普外科，江蘇靖江 214500

【提要】 檢索1966年至2017年5月間發表的有關胰十二指腸切除術中采用胰胃吻合(PG)和胰腸吻合(PJ)重建術的前瞻性隨機對照試驗。采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。共納入10篇文獻，1626例患者，其中PG組824例，PJ組802例。PG組術后胰瘺、腹腔積液、膽瘺、發生率顯著低于PJ組，出血發生率顯著高于PJ組，差異均有統計學意義，而兩組的B和C級胰瘺、胃排空延遲、并發癥發生率、病死率的差異無統計學意義。

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標準術式。目前報道的PD圍手術期死亡率已從20%降至<5%，但圍手術期并發癥發生率仍然高達30%～60%[1-4]，胰瘺發生率在9%～40%[4-8]，胃排空障礙發生率為7%～37%[9-11]。PD中胰胃吻合(PG)和胰腸吻合(PJ)是兩種最常用的吻合方式，但何者更優一直存在爭議。2007年Wente等[12]報道，PG組和PJ組在胰瘺和并發癥發生率方面差異無統計學意義，而2008年Fernández-Cruz等[13]發表的前瞻性隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)結果顯示PG和PJ術后胰瘺和并發癥發生率分別為4%、8%和23%、44%，提示PG是更安全的重建方式。為此，本研究對近年來發表的RCTs重新進行Meta分析。

一、資料與方法

1．檢索策略：以“胰十二指腸切除術”、“胰腸吻合”、“胰胃吻合”、“pancreaticogastrostomy”、“Pancreaticojejunostomy”、“PD”、“RCTs”等為中英文關鍵詞檢索Cochrane 圖書館、PubMed(1978-2017)、VIP(1989.1-2017)、Medline(1966.1-2017)、Embase(1966.1-2017)、中國生物醫學文獻數據庫(CMB 1978.1-2017)、中文學術期刊全文數據庫(CNKI1989.1-2017)收錄的關于PD術使用PG吻合與PJ吻合的前瞻性RCT，檢索時間從1966年1月至2017年5月。

2．納入及排除標準：納入標準： (1)RCT；(2)診斷為胰頭良惡性腫瘤、慢性胰腺炎、壺腹周圍良惡性腫瘤行PD或保留幽門的胰十二指腸切除術(pylorus-preserving pancreatico-duodenectomy PPPD)的患者；(3)在PD術中行PJ和PG吻合重建。排除標準：(1)胰腺切除術后未立即行吻合；(2)未簽署知情同意書；(3)保留十二指腸的PD；(4)急性胰腺炎或胰腺創傷的PD術；(5)數據重復的試驗。

3．主要結局指標：包括胰瘺、腹腔積液、出血率、膽瘺、胃排空延遲及病死率。胰瘺采用國際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula，ISGPF)的定義。病死率為術后住院期間或60 d內死亡患者例數與總例數的百分率。

4．統計學處理：采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2統計軟件(Cochrane協作網，牛津，英國)進行Meta分析。連續數據以加權平均差(mean difference,MD)和95%置信區間(confidence interval，CI)表示。二分類變量采用相對危險度(relative risk,RR)和固定效應模型進行分析。I2值量化統計不一致性，定義為異質性研究之間的變異百分比，超過50%時被認為具有顯著的異質性。當存在顯著的異質性，采用隨機效應模型對數據進行分析。

二、結果

1．納入文獻情況：共納入10篇RCTs文獻[13-22]，合計1626例患者，其中PG組824例，PJ組802例。各文獻間的術式、年齡、性別、癥狀、胰腺質地、疾病種類等術前臨床基本特征差異無統計學意義(表1)。

2．文獻質量：由2名評價員根據Cochrane協作網提供的風險偏倚評估工具對納入的文獻質量進行評估(表2)。

表1 10篇文獻的的基線特征

注：-：資料不詳

表2 納入文獻的質量

3．Meta分析：10篇文獻均闡述胰瘺發生率，但Wellner等[17]、Keck等[22]僅提供B、C級胰瘺的發生率，這會導致術后胰瘺(包括POPF A)的整體發生率降低，因此排除了這兩篇數據。8篇文獻[13-16,18-21]的PG和PJ的胰瘺總體發生率分別是16.6%(99/596)和22.6%(135/597)，PG組顯著低于PJ組，差異有統計學意義[RR=0.73，95%CI(0.58～0.92)，P=0.008，I2=22%，圖1]。7篇文獻[17-22]比較了B、C級胰瘺，PG組和PJ組的B、C級胰瘺總體發生率分別是12.7%(77/603)和19.3%(112/581)，PG組低于PJ組，但差異無統計學意義[RR=0.66，95%CI(0.40～1.08)，P=0.10，I2=60%，圖2]。

圖1 胰十二指腸切除術中胰胃吻合與胰腸吻合術后胰瘺發生率比較

圖2 胰十二指腸切除術中胰胃吻合與胰腸吻合術后B、C級胰瘺發生率比較

8篇文獻[13-19，22]闡述了腹腔積液發生率，PG組和PJ組的腹腔積液總體發生率分別是10.6%(78/733)和16.0%(135/597)，PG組顯著低于PJ組，差異有統計學意義[RR=0.65，95%CI(0.50～0.86)，P=0.002，I2=45%，圖3]。

8篇文獻[13，22,15-20]闡述了出血率，PG組和PJ組的出血總體發生率分別是13.8%(97/705)和9.2%(63/681)，PG組顯著高于PJ組，差異有統計學意義[(RR=1.44，95%CI(1.07～1.94)，P=0.02)，I2=0%，圖4]。

圖3 胰十二指腸切除術中胰胃吻合與胰腸吻合術后腹腔積液發生率比較

圖4 胰十二指腸切除術中胰胃吻合與胰腸吻合術后出血發生率比較

7篇文獻[13-16,19-20,22]闡述了膽瘺發生率，PG組和PJ組的膽瘺總體發生率分別是3.1%(17/557)和5.3%(28/529)，兩組差異無統計學意義[RR=0.58，95%CI(0.31～1.06，P=0.08，I2=38%]。但Duffas等[16]的研究中進行擴大切除11例，PG組中出現結腸瘺2例，膽瘺3例，2例PG合并兩種類型的瘺。這提示PG組在切除結腸后可能合并膽瘺，影響了PG組膽瘺發生率的分析。若去除該項研究,其余6篇文獻[13-15,19-20,22]的PG與PJ組膽瘺發生率為2.3%(11/476)和5.6%(26/461)，PG組顯著低于PJ組，差異有統計學意義[RR=0.42，95%CI(0.21～0.84)，P=0.01]。

8篇文獻[13-15,17-20,22]、10篇文獻[13-22]、8篇文獻[13-16,18-21]分別闡述了胃排空延遲、病死率、并發癥發生率，PG組與PJ組的差異均無統計學意義 [RR=1.08，95%CI(0.75～1.55)，P=0.67；RR=0.98，95%CI(0.62～1.58)，P=0.94；RR=0.99，95%CI(0.88～1.11)，P=0.83]。

討論PD是腹部外科最大最復雜的手術之一，盡管臨床技術水平和護理水平不斷提高，但術后并發癥仍然高達30%～60%[1-4]，常見并發癥有胰瘺、膽瘺、出血、胃排空障礙、腹腔積液等，其中胰瘺是最難以處理的并發癥之一，也是致死性并發癥之一。本研究結果顯示，PG組的胰瘺總體發生率顯著低于PJ組，需要治療的B、C級胰瘺發生率也低于PJ組。PG胰瘺發生率低的原因可能有：(1)PG吻合口缺乏膽汁和腸激酶，胰酶難以激活；(2)PG術后留置的胃管可以引流大部分胰、腸分泌物；(3)胃后壁與胰腺斷端接近，吻合口張力低，吻合口大小選擇的空間更大；(4)胃后壁較厚，且營養血管較為豐富，吻合口的血供充足。

本研究結果顯示，PG組腹腔積液(包括膿腫和無癥狀的積液)發生率顯著低于PJ組，其原因可能是PG降低術后胰瘺發生，因而降低了腹腔積液發生率；也可能與胰胃吻合口周圍空間小液體不易積聚有關。

但本研究中PG組出血率顯著高于PJ組。PG出血部位常在管腔內，如胰胃吻合口位置或胰腺斷緣，這可能與胰、胃血供豐富、PD患者凝血功能差、食物及胃酸的刺激、電凝后的胰腺切緣暴露在酸性環境中有關。但有文獻報道[23]，行PG的出血患者中經胃鏡檢查證實均為胰腺斷緣出血，而非吻合口出血。Wellner等[24]研究同樣表明PG術后出血部位均來自胰腺斷面。為避免此類并發癥，術中應注意不要燒灼胰腺切緣的血管，甚至是滲血點，縫扎是預防出血的可靠保證。管腔外出血率低可能與PG實施過程中胰腺殘端一般與胃近端后壁吻合，使得吻合口遠離主要的骨骼化血管從而降低了這些血管被腐蝕的風險有關。

本研究中PG組與PJ組膽瘺總體發生率的差異無統計學意義。但刪除1篇結腸切除引起的其他類型瘺外，PG組的膽瘺總體發生率顯著低于PJ組，因此PG重建術式有降低膽瘺的可能性。其可能與胰腸吻合口距膽腸吻合口較近，而胰瘺的發生勢必會增加膽瘺的風險等因素有關。

本研究結果還顯示，PG組與PJ組的胃排空功能障礙、并發癥發生率、死亡率的差異均無統計學意義，證明PG與PJ具有相似的安全性。

目前已發表的文章中，對于PD中采用PG和PJ對遠期胰腺內外分泌的影響研究相對較少。Rault 等[25]報道，52例患者中22例發生嚴重腹瀉，其中PG組的脂肪瀉率顯著高于PJ組(70.0%比 21.7%)。Jang等[26]報道，PJ比PG更易導致胰腺外分泌不全。Schmidt等[27]隨訪6年發現，PD術后新發糖尿病明顯增多，但PJ組和PG組間無明顯差異。張曉劍[28]研究結果也顯示PJ組與PG組的術后新發糖尿病發生率的差異無統計學意義(6.06%比6.90%)。因此，PD術中PG與PJ兩種吻合術對胰腺內外分泌功能方面的影響目前還難以定論。

盡管理論上PG有很多優勢，但有研究還是對PG提出質疑：胃壁血管豐富，術中及術后出血率增高；胃修復能力強，胃黏膜是否覆蓋胰管，食物殘渣是否阻塞胰管，從而影響遠期消化功能和胰腺內外分泌功能；PG改變了胰腸間的自然順序，且胃酸可以滅活胰腺酶原，并能夠使胰腺殘端缺血壞死，纖維化，而影響食物消化，造成脂肪瀉，甚至營養不良等。因此仍需設計目的針對性強的RCT進一步驗證。

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